TiaSang
Thứ hai, Ngày 10 tháng 12 năm 2018
Đổi mới sáng tạo

Tái định nghĩa Y tế công cộng

28/11/2018 09:00 - Klaus Krickeberg

Y học là một ngành khoa học quan tâm đến sức khỏe và vì vậy, nó là một trong những “ngành khoa học sức khỏe”. Mục tiêu của nó là chữa bệnh, chẳng hạn như giảm đau, chữa trị bệnh hoặc kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân. Ngoài ra còn có những ngành khoa học sức khỏe phổ biến khác đó là dược học và công nghệ y học. Nhưng còn ngành khoa học sức khỏe nào khác không? Chúng ta trả lời cho câu hỏi này bằng hai câu chuyện dưới đây.



John Snow được coi là cha đẻ của ngành dịch tễ học.


Lời nói đầu: hai câu chuyện

Câu chuyện đầu tiên chắc mọi người đã được nghe rất nhiều lần nhưng vẫn đáng được nhắc lại ở đây. Đó là vào thời kì bùng phát trên diện rộng của bệnh tả vào năm 1854 tại quận Soho ở London. Ở thời kì đó, có rất nhiều giả thuyết xung đột nhau về căn nguyên dẫn đến sự xuất hiện của bệnh tả, đặc biệt là ý tưởng tồn tại phân tử “Miasma” (bụi) trong không khí. Ngược lại, bác sĩ John Snow thì phỏng đoán rằng có những thành phần chưa được phát hiện trong nước đã gây ra bệnh tả này. Lúc đó người dân ở Soho lấy nước từ những vòi nước trên đường phố. Những vòi nước này được cung cấp bởi nhiều nhà máy nước, từ sông Thames và lọc theo vô số tiêu chuẩn với chất lượng khác nhau. Snow phác họa bản đồ địa điểm của tất cả các trường hợp mắc bệnh tả và nhận ra rằng hầu hết đều xảy ra ở khu vực sử dụng một vòi nước duy nhất trên đường Broad. Những công ty cấp nước cho ống nước ở đường Broad đều không phục vụ cho những địa điểm khác. Snow gỡ bỏ van của vòi nước trên đường Broad để ngăn chặn mọi người lấy nước ở đây, dịch bệnh từ đó chấm dứt.
 


Snow công bố lý thuyết và phát hiện của mình. Từ đó, quy định về nước sạch được thông qua và dịch tả chấm dứt ở Anh. 


Hành động của Snow có phải là hoạt động y học không? Dĩ nhiên là không. Ông không chỉ chữa một trường hợp của bệnh tả và cũng không chỉ chữa cho một cá nhân người bệnh. Việc ông làm là dự phòng một bệnh dịch xảy ra trong một quần thể. Ông lại càng không hoạt động gì trong lĩnh vực dược học hay là công nghệ y tế (trừ phi ta coi việc gỡ bỏ van nước từ vòi nước đường Broad là công nghệ cao). Câu hỏi ở đây là: Công việc của Snow phụ thuộc vào ngành khoa học sức khỏe nào? 


Câu chuyện thứ hai mới diễn ra gần đây. Trong rất nhiều quốc gia trên thế giới, bao gồm Việt Nam, những thuốc vi lượng đồng căn (dĩ độc trị độc) được sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, chưa hề có một chứng cứ khoa học nào khẳng định hiệu quả tích cực của liệu pháp này. Bởi vậy vào ngày 19 tháng 3 năm 2018, một nhóm gồm 124 bác sĩ người Pháp đề xuất trên tờ báo quốc gia “Le Figaro” rằng bảo hiểm y tế đại trà không nên chi trả cho những cách chữa bệnh dùng thuốc vi lượng đồng căn này nữa. Có khoảng 2400 bác sĩ khác cũng ký vào đề xuất này. Cả Viện Y học Quốc gia Pháp cũng vậy và họ nhấn mạnh nhiều lần về sự thiếu sót về mặt chứng cứ khoa học trong các phương pháp vi lượng đồng căn. Bộ trưởng Bộ Y tế Pháp cũng đồng tình.


Một lần nữa, chúng ta quan tâm đến câu hỏi này: Vấn đề trên thuộc về ngành khoa học sức khỏe nào? Những người ký tên hẳn đang nghĩ về “thử nghiệm lâm sàng” cho phương thức chữa bệnh vi lượng đồng căn. Các thử nghiệm lâm sàng trước đó đều thất bại trong việc đưa ra một ảnh hưởng tích cực của phương thức này. Thử nghiệm lâm sàng không thuộc về y học, như định nghĩa về y học ở trên. Nó cũng không thuộc về dược học hay công nghệ y tế. Vậy thì chỗ của nó ở đâu? 


Câu trả lời cho hai câu hỏi trên rất đơn giản: Lĩnh vực mà chúng ta tìm kiếm gọi là “Y tế công cộng”. Kì lạ là nó không hề được công chúng biết đến một cách rộng rãi như y học mặc dù sự đóng góp của nó cho sức khỏe con người quan trọng có lẽ không kém gì lĩnh vực còn lại trong ngành khoa học sức khỏe 



Cuốn sách về lịch sử Y tế công cộng của Geoge Rosen.

Góc nhìn về y tế công cộng


Nhìn vào công trình xuất sắc “Lịch sử Y tế công cộng” của George Rosen viết về thời kì 1955 trở về trước, ta thấy ba thực tế: 1. Y tế công cộng đã từng tồn tại trong thời cổ đại dưới rất nhiều tên gọi. 2. Tất cả hoạt động của Y tế công cộng, cách này hay cách khác đều liên quan đến sức khỏe của một nhóm người, hay còn gọi là quần thể. 3. Bản thân những người làm việc trong lĩnh vực này cũng có những định nghĩa rất khác nhau về Y tế công cộng là gì và nó có thể làm những gì. 


Vậy còn góc nhìn hiện tại về Y tế cộng đồng thì sao? Nỗ lực sớm nhất nhằm định nghĩa lĩnh vực này có từ năm 1920. Sự phát triển của nó sau năm 1955 còn đưa đến nhiều định nghĩa hơn từ các tổ chức và cá nhân. Không có bất kì một định nghĩa nào trong đó được chấp nhận rộng rãi vì nó đều thiếu sót một nội dung nào đó. Những tác giả này chỉ liệt kê một số mục tiêu, hoạt động, công cụ và ứng dụng nhất định của lĩnh vực của Y tế công cộng. Như vậy, những định nghĩa này có phần tùy biến và phụ thuộc vào xu hướng nghiên cứu của nhà khoa học, hơn nữa, lại còn liên tục thay đổi theo thời gian và như vậy, nó không thể là định nghĩa tốt. Một ví dụ cho điều này là danh sách 10 chức năng cốt lõi của Y tế công cộng do tổ chức Y tế thế giới (WHO) đưa ra. 


Để đi tìm một ý tưởng thống nhất đằng sau tất cả câu chuyện này và đạt tới một định nghĩa rõ ràng về Y tế công cộng, hãy để tôi mô tả những chức năng của nó trong quá khứ và hiện tại, cách nó đang được dạy và vị trí đặc biệt ở Việt Nam. 


Các chức năng của Y tế công cộng


Phòng bệnh luôn là một trong những chức năng quan trọng nhất của Y tế công cộng. Chúng ta phòng các bệnh nhiễm khuẩn bằng việc giữ gìn vệ sinh. Giữ gìn vệ sinh tại nhà bao gồm lau dọn nhà sạch sẽ và hạn chế tối thiểu những con đường truyền bệnh. Cũng có những biện pháp đảm bảo vệ sinh được triển khai bởi các cơ quan chức năng như đảm bảo việc cung cấp nước sạch (nhớ lại vòi nước ở đường Broad!), xử lý nước và rác thải. Xây dựng kế hoạch và triển khai các chương trình tiêm chủng có thể là cách hiệu quả nhất để phòng bệnh và có lẽ là cả chấm dứt sự hoành hành của một bệnh nhiễm khuẩn. 


Gần đây trọng tâm của nhiều nỗ lực trong y tế công cộng còn là ngăn chặn những bệnh không nhiễm khuẩn, chủ yếu là các bệnh về tim mạch, ung thư và bệnh đái tháo đường týp 2. Nỗ lực phòng những bệnh này đồng nghĩa với việc nghiên cứu các yếu tố nguy cơ (hay còn gọi là yếu tố quyết định) và cố gắng giảm thiểu những ảnh hưởng xấu của nó đến chúng. Hiện tại có hàng trăm nguy cơ đã được phát hiện. Hút thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ khủng khiếp nhất. Môi trường sống của chúng ta ẩn chứa đủ loại yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như là các hóa chất từ thuốc trừ sâu được sử dụng trong nông nghiệp hay nhiều sản phẩm khác, và phóng xạ. Chế độ dinh dưỡng không hợp lý, chẳng hạn như ăn quá nhiều đường, cũng dẫn tới những bệnh kể trên, và cả chất phụ gia thực phẩm nữa. 


Vẫn còn một loạt những hình thức suy giảm sức khỏe và các nguy cơ gây bệnh trong khi tham gia giao thông hay trong môi trường làm việc. Cuối cùng, là yếu tố quyết định mang tính xã hội và kinh tế gây ảnh hưởng đến sức khỏe của con người đã được nhắc đến hàng thế kỷ: Nghèo đói càng khiến sức khỏe người ta tệ đi!


Phòng bệnh không phải là chức năng duy nhất của Y tế công cộng mà còn có cả việc theo dõi để phát hiện sớm một trường hợp mắc bệnh nào đó để có thể điều trị thành công. Đào tạo về vấn đề này ở trường đại học trên thế giới có từ thế kỉ 19. 


Giám sát và kiểm soát dịch, mô hình toán học hóa dịch bệnh là những chức năng kinh điển khác của Y tế công cộng. 


Đánh giá một quy trình chẩn đoán hoặc một phương thức điều trị và phòng bệnh bằng thử nghiệm lâm sàng cũng là một hoạt động thuộc về Y tế công cộng. Mục đích của nó là đưa ra cái được gọi là bằng chứng cho thấy quy trình hay phương thức điều trị này hiệu quả trên một tập người và trong những điều kiện nhất định, không gây ra các tác dụng phụ nguy hiểm. Về nguyên tắc, mọi phương thức điều trị phải trải qua thử nghiệm lâm sàng trước khi được công nhận bởi các cơ quan y tế. Điều này không chỉ đúng với “Y học phương Tây” mà với cả các quy trình của Y học phương Tây, Y học cổ truyền, liệu pháp điều trị thay thế hay quy trình trợ y.


Trên thực tế, những phương pháp điều trị chưa được công nhận vẫn cứ được chấp nhận rộng rãi ở rất nhiều nước trên thế giới. Những liệu pháp được công nhận thậm chí có thể đúng với những trường hợp cụ thể nhưng lại gây phản ứng phụ đối với toàn bộ cộng đồng dựa trên các thước đo Y tế công cộng. Ví dụ như, việc sử dụng tràn lan thuốc kháng sinh, gây ra kháng thuốc, là một hiện tượng có thể quan sát được sau một thời gian ngắn ngay sau phát minh ra hiệu quả của thuốc kháng sinh, có thể được coi là một trong những tội ác lớn nhất trong lịch sử y học. 


Sức khỏe về bà mẹ và trẻ em là một chương trình được định nghĩa rõ ràng trong Y tế công cộng, đưa ra những nguyên tắc đồng bộ trong việc tiếp nhận tất cả các ca mang thai. 


Cuối cùng, để kết thúc một danh sách khái quát những chức năng của Y tế công cộng, hãy để tôi đề cập thêm một loạt chức năng khác như quy hoạch sức khỏe, chiến lược sức khỏe, quản lý sức khỏe và kinh tế sức khỏe. 


Rất nhiều nhà khoa học đã nỗ lực đánh giá tác động chung của tất cả những chức năng nói trên của Y tế công cộng. Và đây là kết luận của họ:


Trong suốt chiều dài lịch sử, đặc biệt là trong hai thập kỉ gần đây, Y tế công cộng đã đóng góp vào việc cải thiện sức khỏe của con người và kéo dài tuổi thọ của họ nhiều hơn là Y học. Điều này đã được đề cập trên một loạt các nghiên cứu đánh giá ngành này trên nhiều góc độ. 


Giảng dạy Y tế công cộng


Cũng như Y học, thực hành Y tế công cộng phải được thực hiện bởi những người được đào tạo bài bản. Hãy xem việc đào tạo Y tế công cộng ở bậc đại học ở Việt Nam. Đại học Y tế Công cộng Hà Nội và một vài khoa Y tế công cộng trong các Đại học Y và Khoa Y của nhiều trường đều đào tạo các chuyên gia của ngành này. Hơn nữa: 


Ở Việt Nam, sáu năm đầu đào tạo Y khoa cơ bản cũng bao gồm nhiều môn học về Y tế công cộng.  


Tức là, mọi bác sĩ đều theo học một vài khóa học liên quan đến Y tế công cộng. Không nghi ngờ gì, đây là một trong những thành tựu vĩ đại nhất của hệ thống y tế Việt Nam. 


Tuy nhiên, rất nhiều người cảm thấy rằng các khóa học này vẫn cần phải được cải thiện. Việc chọn lựa các môn học để đưa vào chương trình, thứ tự giảng dạy và chất lượng chương trình vẫn được cho là có nhiều thiếu sót. Thậm chí, có nhiều môn học trong chương trình giảng dạy không được định nghĩa rõ ràng là thuộc về một phần hay toàn bộ lĩnh vực Y tế công cộng. 


Bởi vậy, vào năm 2005 tại Đại học Y Dược Thái Bình đã đề nghị tôi cải thiện chương trình giảng dạy về Y tế công cộng. Chúng tôi mở rộng dự án này về sau cho tất cả các khoa Y và Đại học Y trên tất cả các tỉnh của Việt Nam, ngoại trừ thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội. Chúng tôi lựa chọn thay đổi nội dung của những khóa học này trước, tạm hoãn những vấn đề liên quan đến chương trình học và phương pháp giảng dạy. Theo đó, chúng tôi giải thích về Y tế công cộng bằng một tuyển tập các ấn phẩm có tên “Các chủ đề cơ bản về Y tế công cộng” được xuất bản bởi Nhà xuất bản Y học Hà Nội. Các ấn phẩm này đều có liên quan đến nhau một cách trình tự như thế chúng có thể hợp lại thành một quyển sách lớn. Chúng đều nhấn mạnh những khái niệm căn bản và vai trò của những khái niệm này trong thực hành Y tế công cộng thay vì đề cập đến những chi tiết mang tính kĩ thuật. Dưới đây là những quyển đã xuất bản bằng tíêng Việt và tiếng Anh: 


- Dịch tễ học – Chìa khóa của dự phòng (2012); bản in lần hai “Dịch tễ học – Chìa khóa của Y tế công cộng” sẽ sớm xuất bản. 
- Giáo dục sức khỏe (2014).
- Khoa học dân số và Y tế công cộng (2014).
- Toán học và thống kê trong khoa học y tế (2017).
- Sức khỏe môi trường – Các nguyên lý cơ bản (2017).
- Dinh dưỡng –Từ góc nhìn dịch tễ học (sắp xuất bản).
- Y học cổ truyền và Y học phi chính thống (còn gọi là Y học thay thế) trong Y tế công cộng (đang thực hiện). 


Một người thực hành trong một vài lĩnh vực chức năng của Y tế công cộng như được đề cập, có lẽ không cần có một cái nhìn toàn cảnh về ngành này. Tuy nhiên, cái nhìn đó lại rất cần thiết cho việc giảng dạy. Bởi vậy, chúng tôi đã định nghĩa Y tế công cộng ngay trong tập một của tuyển tập của mình. 


Y tế công cộng là toàn bộ các hoạt động lý thuyết và thực hành liên quan đến sức khỏe con người và triển khai trên toàn bộ cộng đồng dân số chứ không phải trên một cá nhân cụ thể nào. 


Một ví dụ: Khi Hương đưa con trai bị khó thở tên là Xanh đến Trạm Y tế xã và nếu triệu chứng đó là do cậu bé từng được điều trị ở đây thì đó là vấn đề của Y học. Nhưng nếu là tác dụng phụ khi cậu bé tham gia tiêm chủng phòng bệnh sởi trong chương trình tiêm chủng toàn quốc dành cho tất cả trẻ em ở lứa tuổi của Xanh thì đó là vấn đề của Y tế công cộng. 



Sức khỏe bà mẹ và trẻ em là một chương trình được định nghĩa rõ ràng trong lĩnh vực Y tế công cộng. Ảnh: HP.

Từ định nghĩa ở trên cũng như từ thực hành của Y tế công cộng, rõ ràng, một trong những công cụ chính, nếu không muốn nói là quan trọng nhất của ngành này là thống kê. Thật vậy, thống kê là khoa học của những đặc điểm phân bố trên dân số. Trong ngành y tế công cộng, chúng ta quan tâm đến những đặc điểm liên quan đến sức khỏe. 


Tập đầu tiên trong tuyển tập của chúng tôi là về Dịch tễ học. Trái ngược với Y tế công cộng, lĩnh vực này đã có một định nghĩa tốt và được chấp nhận rộng rãi. 


Dịch tễ học là môn khoa học về phân bố các đặc điểm về bệnh tật và về đặc điểm khác liên quan đến sức khỏe trên dân số
và những yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố này. 


Thật kì lạ là dịch tễ học dường như bị bỏ quên và mãi sau này mới được dạy trong những khóa đào tạo bác sĩ hoặc chuyên gia về Y tế công cộng ở Việt Nam. Trong khi nó là cốt lõi của Y tế công cộng. Hãy để chúng tôi chứng minh nhận định điều này. Khi các bác sĩ nói về “dịch tễ học” của một bệnh, nghĩa là họ đang nói về tần suất xuất hiện của nó, nghĩa là tính thường xuyên và sự phổ biến của bệnh này và phân loại chúng theo các “yếu tố” địa điểm, thời gian, tuổi tác, giới tính và thi thoảng là cả nghề nghiệp nữa. Nó được gọi là “Thống kê y tế” nhưng từ góc nhìn của dịch tễ học, nó không gì khác chính là sự ảnh hưởng của những yếu tố này đến sự phân bố của dịch bệnh. Trong lĩnh vực phòng bệnh của Y tế công cộng, những yếu tố đó chính là những yếu tố nguy cơ, còn gọi là yếu tố quyết định, như mô tả phía trên. Thử nghiệm lâm sàng thuộc về lĩnh vực gọi là “Dịch tễ học lâm sàng”. Bằng một thử nghiệm lâm sàng người ta nghiên cứu sự ảnh hưởng của yếu tố “điều trị” đến tiến trình của những bệnh tật trong một dân số. Vai trò của dịch tễ học quá rõ ràng trong việc kế hoạch hóa sức khỏe, các chiến lược về sức khỏe, quản trị sức khỏe và kinh tế sức khỏe. Ví dụ khi dự kiến xây một bệnh viện lớn, bạn bắt buộc phải hình dung được số lượng bệnh nhân mắc những bệnh lý này kia sẽ có khả năng đến đây. Có lẽ chúng ta nên diễn đạt lại định nghĩa phía trên bằng cách khẳng định rằng:


Y tế công cộng là dịch tễ học ứng dụng.


Trong một vài đại học Việt Nam cũng đã dạy các khóa học và cấp bằng cho ngành “Bác sĩ y học dự phòng”. Đó thực chất là chương trình Y khoa thông thường với một vài môn học được thay thế một cách mơ hồ bởi những môn thuộc phạm trù Y tế công cộng. Nó không hề logic và thậm chí là rất không khả thi khi đào tạo bác sĩ bằng cách cho họ biết chỉ một phần kiến thức của y tế công cộng và cùng lúc đó không cho họ một giáo dục Y học lâm sàng đầy đủ. Chương trình đào tạo đại học này cần thiết phải chấm dứt và được thay thế bằng “ Bác sĩ y tế công cộng”.


Thực hành y tế công cộng


Nhiều hoạt động trong Y tế công cộng là công việc của những người chuyên nghiệp. Điều này đặc biệt đúng với những trường hợp thiết kế các chương trình tiêm chủng hoặc một chương trình sàng tuyển và kiểm soát dịch bệnh, xây dựng mô hình toán của một dịch bệnh, xây dựng một thử nghiệm lâm sàng và tất cả các hình thức lập kế hoạch và quản lý trên quy mô lớn. 


Những bác sĩ được đào tạo về Y tế công cộng cũng có thể làm rất nhiều việc: Theo dõi dịch bệnh trên một quy mô nhỏ và việc quan trọng nhất của họ, là giáo dục sức khỏe. Việc tiếp xúc trực tiếp với bác sĩ có lẽ là cách tốt nhất để người bệnh hiểu được những vấn đề về vệ sinh và các phương thức phòng bệnh khác mà chúng ta đã nói qua ở phần chức năng của Y tế công cộng.


Ở đây, chúng ta sẽ bắt gặp một thành tựu lớn khác của Hệ thống Y tế Việt Nam, gọi là mạng lưới các trạm y tế xã.  


Địa điểm tốt nhất để giáo dục y tế chính là các trạm y tế xã trong khi một bệnh viện lớn hoặc một bác sĩ tư nhân không phải lúc nào cũng phù hợp với nhiệm vụ này. Nếu các hoạt đông Y tế công cộng không đến được với đông đảo người dân và người thực hành nó thiếu kiến thức và phương pháp về thực hành y tế công cộng cũng giải thích tại sao Y tế công cộng, trái ngược với Y học, không được biết đến một cách rộng rãi. □ 

Hảo Linh
dịch

Tags: