TiaSang
Thứ hai, Ngày 10 tháng 12 năm 2018
Đổi mới sáng tạo

Toán học trong Y tế công cộng Việt Nam

26/11/2018 10:04 -

Trong số những đóng góp của toán học đối với Y tế công cộng, điều quan trọng nhất không đến từ một chuyên ngành cụ thể nào đó của toán học, cũng không đến từ một phương pháp toán học cụ thể nào đó, mà đến từ chính tư duy toán học.



Thông thường, ở các nước châu Âu và Mỹ, các giảng viên trình độ cao trong ngành Y tế công cộng luôn được đào tạo đại học cơ bản thật vững chắc.


Tư duy toán học

Đã 40 năm làm việc trong hệ thống Y tế công cộng Việt Nam trên nhiều cấp độ và với nhiều vai trò, nhưng thực sự tôi vẫn tự coi mình như một nhà toán học. Do vậy, khẳng định sau đã đến với tôi khá tự nhiên:

Trong số những đóng góp của toán học đối với Y tế công cộng, điều quan trọng nhất không đến từ một chuyên ngành cụ thể nào đó của toán học, cũng không đến từ một phương pháp toán học cụ thể nào đó, mà đến từ chính tư duy toán học. 

Tư duy toán học đóng vai trò quan trọng trong việc thực hành các hoạt động Y tế công cộng theo hai cách:

- Định hình việc đào tạo thông qua việc xây dựng chương trình giảng dạy và nội dung của từng môn học một cách logic và có cấu trúc chặt chẽ.
- Giúp cho những người thực hành có khả năng nhận biết được bản chất vấn đề và hành động một cách thích hợp.

Ta hãy xem xét hai cách ảnh hưởng này, qua các ví dụ sau:
 

Để giảng dạy tốt, các khái niệm quan trọng cần được định nghĩa một cách chính xác. Định nghĩa do các nhà toán học đưa ra luôn chính xác, không mâu thuẫn, thật ngắn gọn và dễ nhớ, phù hợp với đề tài được đề cập và nói chung luôn được các đồng nghiệp cùng ngành chấp nhận. Nhưng trong khoa học y tế thì mọi người không như thế. Cụ thể, có đến vài định nghĩa về Y tế công cộng, mà thật khó phán quyết được các định nghĩa đó có dùng để chỉ cùng một thứ hay không. Định nghĩa do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa ra, chẳng hạn, vừa không chính xác, dài dòng, lại chứa những mâu thuẫn và không thích hợp để giảng dạy môn này.

Ta đã nói rằng tư duy toán học có thể giúp người ta nhận biết được bản chất đúng đắn của các bài toán thực tế và nếu may mắn, người ta sẽ giải được các bài toán đó. Ta sẽ đề cập ngay ở đây một ví dụ nổi bật nhưng có lẽ không nhiều người biết, đó là giáo dục sức khỏe. Ở Việt Nam, Việc
Giáo dục sức khỏe trong một cộng đồng nhỏ cũng như trong toàn bộ một tỉnh hoặc một vùng thường chỉ dựa vào một “nhận thức đúng đắn” cho tất cả các vấn đề về sức khỏe. Cũng có khi người xây dựng chương trình dựa vào một số lý thuyết sư phạm rất chung chung. Tuy nhiên các chương trình như vậy thường bỏ qua các tính chất đặc thù của những vấn đề sức khỏe khác nhau. Trong toán học, người ta có thể phát biểu về trường hợp này là: các giả thiết cơ bản của một bài toán chưa được chính xác. Các chương trình thành công phải được xây dựng cụ thể cho từng vấn đề sức khỏe. Hơn nữa, cấu trúc của chương trình giáo dục dành cho mỗi loại bệnh hoặc một vấn đề sức khỏe cũng phải khác nhau. Việc xác định cấu trúc đó và từ đấy chuyển thành các hành động được đảm bảo theo tinh thần toán học, mặc dù điều này ít khi được thực hiện hoặc nói đến. Chương trình giáo dục của nước Đức về bệnh dịch HIV là một ví dụ như vậy [1].


Giám đốc của Viện nghiên cứu Phòng bệnh và Dịch tễ học Leibniz (BIPS), Đức là một nhà toán học xác suất thống kê GS. Iris Pigeot.

Các công cụ toán học
 cụ thể


Trong Y tế công cộng, chuyên ngành toán học thường được sử dụng nhiều nhất chính là thống kê toán học.


Thống kê đề cập đến các dữ liệu số xét như các phần tử của một tập hoặc của một dãy hay của một sắp xếp khác nào đó các phần tử. Thống kê phân tích các dữ liệu đó một cách toàn bộ chứ không xử lý dữ liệu theo
các phần tử riêng lẻ. Thống kê toán học sử dụng các phương pháp cao cấp hơn trong phân tích đó, vượt lên trên bốn phép toán số học cơ bản.


Đối chiếu định nghĩa của Y tế công cộng trong bài trước với định nghĩa về thống kê toán học trên đây, không ngạc nhiên tại sao thống kê toán học lại “thích hợp” với ngành Y tế công cộng đến thế. Đó là công cụ khoa học chính trong hầu hết các bộ môn Y tế công cộng và đóng một vai trò không thể thiếu trong các bộ môn còn lại. Nó xuất hiện trong thực hành Y tế công cộng hằng ngày từ tuyến cơ sở đến tuyến trung ương, từ các bệnh viện lớn đến các trung tâm y tế huyện và tỉnh. Nó cũng là xương sống của mọi nghiên cứu khoa học trong lĩnh vực này, áp dụng ở những điều tra đơn giản của các các trạm y tế xã đơn lẻ cho đến những nghiên cứu lớn do các trường đại học tiến hành.


Hầu như mọi khía cạnh của thống kê toán học đều được sử dụng trong lĩnh vực y tế công cộng. Chúng có thể đề cập đến những tập dữ liệu nhỏ, trung bình hoặc những tập dữ liệu rất lớn. Có thống kê thuần túy mô tả, không ngẫu nhiên, ví dụ như trong các tập Niên giám thống kê và Hệ thống thông tin y tế do các bộ phận quản lý y tế biên tập. Thống kê suy diễn, thường sử dụng các mô hình thống kê (xác suất), nhấn mạnh hầu như tất cả các nghiên cứu về các nhân tố nguy cơ (yếu tố quyết định) đối với các loại bệnh, bằng cách đó trang bị các nền tảng của dự phòng và của tư vấn chung, như trong lĩnh vực di truyền học dân cư. Các mô hình hồi quy tổng quát là những công cụ thường được sử dụng nhất.


Lý thuyết điều tra chọn mẫu
[2] là nội dung cần thiết cho phần rất lớn của các nghiên cứu trong tất cả 14 lĩnh vực. Nhiều chuyên ngành khác, như lý thuyết chuỗi thời gian, cũng có một vai trò nhất định. Dân số học, một nội dung quan trọng của Y tế công cộng thực chất là một phân ngành của thống kê toán học với các phương pháp của chính nó, được định hướng chủ yếu bằng các bài toán dự báo [3]. Một trong các thủ tục cổ điển của nó, thủ tục qui chuẩn, cũng xuất hiện trong dịch tễ học dưới cái tên khác là hiệu chỉnh, nhưng nhiều nhà dân số học và nhiều nhà dịch tễ học không nhận thức được hai thủ tục đó chính là một.


Thống kê tất nhiên không phải là chuyên ngành toán học duy nhất được sử dụng trong Y tế công cộng. Mỗi bộ môn trong số 14 thành phần của Y tế công cộng được liệt kê trên đây đều sử dụng các mô hình toán học để biểu diễn và nghiên cứu các hiện tượng khác nhau [4]. Các phương pháp đó thực tế đến từ mọi bộ phận của toán học, đặc biệt là từ toán rời rạc, phương trình vi phân, tối ưu, lý thuyết xác suất, giải tích số và khoa học tính toán. Ta hãy nêu ra một vài ví dụ. 


Dịch tễ học, không còn nghi ngờ gì nữa là lĩnh vực mà mô hình hóa toán học được đưa vào trước tiên, cụ thể là ngay từ nửa cuối của Thế kỷ 18 [2]. Nó đã trở thành công cụ không thể thiếu để nghiên cứu và dự báo động lực học, tức là sự tiến triển, của bệnh lây truyền trong dân cư. Mô hình hóa toán học cũng là nền tảng của bộ môn được gọi là “Miễn dịch học quần thể”. Ngày nay không một chương trình tiêm phòng mới nào có thể lên kế hoạch một cách nghiêm ngặt mà thiếu công cụ đó. Hiện thời, việc mô hình hóa động lực của các bệnh không lây truyền đã có nhiều tiến bộ.


Phát triển hệ thống y tế và quản trị y tế sử dụng chủ yếu các mô hình rời rạc và các phương pháp tối ưu. Trong kinh tế y tế bao gồm bảo hiểm y tế người ta áp dụng trang bị cơ sở của toán kinh tế, cũng được gọi là kinh trắc. Các chủ đề mới như các mạng tất định hoặc ngẫu nhiên đóng một vai trò ngày càng lớn trong các lĩnh vực đó.


Các nhà toán học trong Y tế công cộng


Công việc cần làm trong Y tế công cộng ở “bậc cao” có ba dạng:


- Giảng dạy môn học trong trường đại học hoặc trường chuyên ngành.
- Nghiên cứu khoa học cao cấp.
- Thực hành.


Những người đảm nhiệm các vị trí thực hiện cả ba nhiệm vụ trên phải trải qua những điều kiện gì? Trước tiên, ta hãy xem câu hỏi tương tự cho y khoa thay cho Y tế công cộng. Tại Việt Nam một giảng viên ở một môn y khoa, chẳng hạn giải phẫu học hay nội khoa, phải theo học chương trình y khoa cơ sở 6 năm cộng thêm vài năm các học phần lý thuyết hoặc thực hành chuyên khoa. Đó cũng là những yêu cầu để một người tiến hành nghiên cứu y khoa độc lập. Cuối cùng, một giảng viên y khoa sẽ thường được khuyến khích tiếp tục thực hành, tức là trực tiếp điều trị bệnh nhân, thậm chí dù chỉ ở một mức độ thấp. Đến lúc đó anh ta (hoặc cô ta) mới được phép đảm nhiệm vai trò giảng viên, nghiên cứu viên hoặc bác sĩ y khoa.  


Điều đó hoàn toàn đối lập với tình hình của các giảng viên Y tế công cộng trong các trường đại học Việt Nam ngày nay. Nói chung, họ không hề được trải qua những điều kiện chặt chẽ tương tự như vậy. Họ thường không nhận được tập huấn bổ sung nào, một số chỉ phải yêu cầu có bằng cử nhân Y tế công cộng sau khi tốt nghiệp trường phổ thông. Nhiều người không đủ chuyên môn để tiến hành nghiên cứu nghiêm chỉnh. Để thấy điều đó chỉ cần nhìn vào các công bố của họ. Chẳng hạn, việc đánh giá thống kê thường bao gồm một số lượng lớn các xác suất ý nghĩa (p-values) phi lý. Rất ít giảng viên có đủ thời gian và cơ hội để theo đuổi đến cùng một công việc thực hành, nếu có.


Y tế công cộng là một ngành đặc thù đòi hỏi những giảng viên Y tế công cộng phải có kinh nghiệm và năng lực ở cả ba lĩnh vực nghiên cứu, giảng dạy và công tác thực hành. Nếu không, điều này sẽ đem lại hậu quả tồi tệ, không chỉ tới chất lượng của những bác sĩ Y tế công cộng mà cho cả bác bác sĩ Y khoa tương lai (bởi trong giáo trình đào tạo ngành Y cũng có nhiều môn về Y tế công cộng).


Ta hãy nhìn vào các điều kiện tương ứng ở nước ngoài, chẳng hạn ở các nước châu Âu như Đan Mạch, Hà Lan, Pháp hay Đức. Trước tiên ta có thể thấy giảng viên trình độ cao trong ngành Y tế công cộng luôn được đào tạo đại học cơ bản thật vững chắc. Tuy nhiên, họ từng tiếp nhận kiến thức từ một trong tập hợp rất phong phú các lĩnh vực. Nổi bật lên là các nhà toán học và các bác sỹ, song cũng có các nhà xã hội học; nhà kinh tế; nhà giáo dục; nhà dân số học và các loại chuyên gia khác nữa, rất hiếm những người chỉ được học Y tế công cộng. Điều đó phản ánh hiện thực là Y tế công cộng đòi hỏi một cách nhìn bao quát và nhiều mặt, trong khi sự chuyên môn hóa ít được nhấn mạnh hơn so với trong y khoa chẳng hạn.


Những người được đào tạo như vậy sẽ chiếm giữ nhiều vị trí cao cấp trong Y tế công cộng. Họ là giáo sư hoặc giảng viên của các trường đại học. Họ làm việc trong các viện nghiên cứu y tế. Họ có biên chế trong các bệnh viện lớn và các cơ quan quản lý y tế cao cấp. Họ tư vấn cho các cơ sở y tế và cơ quan hành chính các cấp. Họ tham gia lập kế hoạch cho các chương trình y tế công cộng nhiều loại khác nhau như vệ sinh công cộng; phòng bệnh ban đầu và phòng bệnh thứ cấp; chuẩn hóa điều trị trong dân cư; v.v. Họ chiếm giữ vai trò quan trọng trong các tổ chức y tế công cộng và tư nhân với mục tiêu giáo dục sức khỏe và tuyên truyền y tế. 


Trong số những người đó thường có mặt các nhà toán học. Lý do khá hiển nhiên, vì đã đưa ra một loạt các công cụ toán học liệt kê trên đây. Ví dụ về hai người đứng đầu các viện nghiên cứu:


Giám đốc của “Viện nghiên cứu Phòng bệnh và Dịch tễ học Leibniz (BIPS)” ở thành phố Bremen của Đức là một nhà toán học, công việc ban đầu của bà là nghiên cứu lý thuyết xác suất và thống kê toán học. Cơ quan BIPS là một viện nghiên cứu chính của Đức về dịch tễ học các bệnh không lây truyền và ứng dụng. Cơ quan này cũng có chức năng đào tạo quan trọng.


“Viện Sức khỏe và nghiên cứu y học quốc gia (INSERM)” của Pháp tiến hành phần lớn các nghiên cứu y tế cơ bản. Viện này được tổ chức dưới dạng 339 đơn vị nghiên cứu mà hầu hết đặt ngay trong các trường đại học hoặc các bệnh viện. Các đơn vị này thuộc vào một trong 9 bộ môn. Bảy trong số các bộ môn đó thực chất là sinh y, một là công nghệ y tế, và một dành cho Y tế công cộng. Nhiều nhà khoa học của viện này là các nhà toán học, đồng thời một nhà thống kê toán học là giám đốc khoa học của toàn bộ INSERM từ 1982 đến 1996.


Cơ hội của Toán học trong Y tế công cộng tại Việt Nam


Nói chung:


- Các giảng viên Y tế công cộng cần được đào tạo một cách bài bản.
- Ở một số nước châu Âu nhiều người trong số họ ban đầu được đào tạo theo một ngành của các lĩnh vực rất đa dạng và khác hẳn ngành Y tế công cộng, sau đó mới chuyển qua Y tế công cộng.


Biết trước cấu trúc đặc thù và vai trò của Y tế công cộng, đây chắc chắn cũng là con đường mà qua đó các chuyên gia cao cấp trong Y tế công cộng nên được đào tạo tại Việt Nam:


- Ở bậc đại học bình thường đầu tiên được học một chuyên môn cơ bản, đó có thể chính là môn Y tế công cộng mà có thể nâng cấp lên trình độ cao hơn, song cũng có thể là một chuyên môn khác;
- Tiếp đó là chuyên môn hóa ở trong ngành Y tế công cộng.


Ta đã thấy rằng trong số các “chuyên môn khác” đó, toán học là chuyên môn rất phù hợp. Ta hãy nhìn vào sự nghiệp bình thường của một cán bộ ngành toán đã tốt nghiệp một trường đại học ở Việt Nam. Có vẻ như trừ việc có được vị trí nghiên cứu toán học cho một số ít ngoại lệ, họ sẽ trở thành giáo viên dạy toán trong trường phổ thông. Điều đó khá lạ, vì đâu đó trên thế giới cán bộ toán vẫn được săn lùng rất nhiều. Họ có nhiều lựa chọn giữa các vị trí trong công nghiệp, nông nghiệp, thương mại, ngân hàng, bảo hiểm và các cơ quan kinh doanh khác, trong nghiên cứu, và tất nhiên trong Y tế công cộng. Ở Việt Nam cũng thế, có thể dễ dàng thu hút các cán bộ toán giỏi vào Y tế công cộng. Điều đó đồng thời sẽ mở rộng triển vọng thăng tiến cho các cán bộ ngành toán Việt Nam.


Đào tạo toán học tại các trường đại học Việt Nam có trình độ cao, là điều có thể hữu ích cho Y tế công cộng. Việc tập trung thêm vào các môn ứng dụng có thể đem lại hiệu quả. Nhân tiện, chuyển hướng dạy toán theo hướng ứng dụng cũng là điều nên làm trong các trường phổ thông. Để minh họa điều đó, hãy cho phép tôi mô tả công việc giảng dạy trước đây của chính mình tại trường Đại học Paris 5, nơi tôi đã về hưu năm 1998. Khoa toán của trường này ban đầu được thành lập định hướng cho các ngành nhân văn, nhưng sớm được mở rộng thành một khoa toán chung với quan điểm ứng dụng. Cùng với các học phần cơ sở nhấn mạnh tầm quan trọng của công cụ toán học trong ứng dụng, mỗi sinh viên phải chọn thêm một học phần nữa về một lĩnh vực ứng dụng cụ thể. Nhiều lĩnh vực ứng dụng như vậy đã được đề xuất. Từ 1986 đến 1998 tôi đã dạy một môn, là môn “Dịch tễ học và thử nghiệm lâm sàng”. Đó là một học phần lớn, 6 giờ mỗi tuần trong suốt một năm học, một nửa lý thuyết và một nửa thực hành. Nửa sau chủ yếu bao gồm việc sinh viên trình bày các bài báo khoa học đã công bố. Luôn có quãng hơn chục sinh viên, phần lớn là nữ (một năm chỉ có toàn nữ!). Sau khi tốt nghiệp, tất cả sinh viên đó đều nhanh chóng có vị trí trong hệ thống y tế của Pháp.


Tổ chức lại việc tuyển dụng và công việc của giảng viên Y tế công cộng ở các trường đại học Việt Nam theo phác thảo trên đây có thể giúp nâng cao uy tín của ngành Y tế công cộng và của các đại diện của ngành này trong công chúng nói chung. Việc đó có thể đóng góp đáng kể cho việc nâng cao sức khỏe của nhân dân.□

Đoàn Trung Cường - 
Viện Toán học dịch 
Tia Sáng lược lại cho phù hợp với nội dung chuyên đề

-------

Tài liệu tham khảo

1. Krickeberg, K., Nguyễn Văn Hùng, Nguyễn Thị Bích: Health Education (song ngữ tiếng Việt và tiếng Anh). Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội 2014.

2. Krickeberg, K., Phạm Thị Mỹ Hạnh, Phạm Văn Trọng: Epidemiology - Key to Prevention. Springer, New York 2012. Phiên bản tiếng Việt: Dịch tễ học - Chìa khóa của dự phòng. Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội 2014.

3. Krickeberg, K., Trần Trọng Khuê, Nguyễn Đức Thanh: Population Science and Public Health (song ngữ tiếng Việt và tiếng Anh). Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội 2014.

4. Krickeberg, K. et al: Mathematics and Statistics in the Health Sciences. Sắp xuất bản. Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội.

Tags: