Xã hội hóa và tự chủ trong y tế: Để không bị lạm dụng

Những sai phạm thổi giá thiết bị y tế gần đây bị phát hiện chỉ là một hệ quả của trào lưu “xã hội hóa” và “tự chủ” bệnh viện. Khi các cơ sở y tế phải tự kiếm nguồn đầu tư và trang trải kinh phí hoạt động mà không phụ thuộc vào ngân sách, hệ quả tất yếu là y bác sĩ sẽ bắt tay với doanh nghiệp để thổi giá thiết bị, chia chác lợi nhuận và tận thu dịch vụ khám chữa bệnh của người dân.

Xã hội hóa và tự chủ

Việt Nam đã bắt đầu có chủ trương “xã hội hóa” các dịch vụ công từ những năm 90 của thế kỉ 20. Báo cáo chính trị Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ 8 năm 1996 tuyên bố Đảng quyết tâm thực hiện chính sách xã hội hóa trong nhiều lĩnh vực của đời sống, trong đó có y tế. Quyết tâm này tiếp tục được cụ thể hóa trong Nghị quyết 90 của chính phủ năm 1997. Nghị quyết này lý giải xã hội hóa được triển khai thông qua việc mở rộng các nguồn đầu tư và các nguồn lực xã hội vào một số lĩnh vực, hàm ý rằng tư nhân sẽ tham gia các dịch vụ công.

Và quả đúng như vậy, để mở đường cho chính sách này, nhà nước đã cho phép “đa dạng hóa các hình thức sở hữu” các dịch vụ công, thông qua việc thành lập các cơ sở bán công, dân lập, ngoài công lập. Đến năm 2005, trong Nghị quyết 05, chính phủ đã “mạnh dạn chuyển đổi” các đơn vị sự nghiệp công lập từ cơ chế bao cấp sang cơ chế tự chủ. Chính phủ tiếp tục khuyến khích mạnh mẽ xu hướng tự chủ này qua Nghị định 43 năm 2006. Nghị định này chỉ rõ các đơn vị sự nghiệp có thể huy động các nguồn lực xã hội, bao gồm các nguồn thu ngoài ngân sách nhà nước như phí, lệ phí dịch vụ và các nguồn thu khác từ hoạt động dịch vụ, lãi từ liên doanh liên kết và từ tiền gửi ngân hàng, vốn vay, vốn liên doanh liên kết, nguồn viện trợ, tài trợ, quà biếu, tặng. Hơn thế, nghị định này đặc biệt cho phép các đơn vị sự nghiệp còn được huy động vốn của cán bộ, viên chức trong đơn vị để đầu tư mở rộng và nâng cao chất lượng hoạt động sự nghiệp. Điều này được kế thừa và cụ thể hóa tại Nghị định 60 năm 2021 về cơ chế tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp công lập. Nghị định 60 cho phép các đơn vị tự đảm bảo chi thường xuyên từ 70% trở lên được “huy động vốn của viên chức, người lao động trong đơn vị để đầu tư mở rộng, cải tạo, sửa chữa lớn cơ sở vật chất hiện có; mua bổ sung trang thiết bị để nâng cao chất lượng và tăng quy mô hoạt động sự nghiệp… Việc huy động vốn của viên chức, người lao động trong đơn vị được lập thành hợp đồng theo quy định của pháp luật dân sự”.

Khi bệnh viện bị đẩy vào tình thế phải tự lo về tài chính với công cụ là vay vốn người lao động và liên doanh, liên kết với tư nhân để đầu tư máy móc thiết bị, tất yếu là họ phải làm sao để có thể thu hồi lại vốn nhanh nhất và sinh lợi nhuận nhiều nhất.

Tóm lại, trọng tâm của xã hội hóa ở Việt Nam là tư nhân hóa và tự chủ hóa. Theo đó, đơn vị cung cấp dịch vụ công phải làm sao để có thể huy động nhiều nhất có thể vốn từ tư nhân, bao gồm cả vốn của người lao động để đầu tư, phát triển cơ sở vật chất. Đi kèm với đó, để có nguồn thu duy trì hoạt động của mình, các đơn vị này ngày càng phải thoát khỏi ngân sách nhà nước và lệ thuộc chủ yếu vào tiền túi của người dân chi trả cho phí dịch vụ.

Ngành y tế của Việt Nam là một trong số những ngành đầu tiên (bên cạnh lĩnh vực khác như giáo dục, văn hóa) được gọi tên trong các chủ trương xã hội hóa của nhà nước. Quá trình xã hội hóa y tế diễn ra khá sâu rộng và mạnh mẽ từ khi có chủ trương xã hội hóa. Các cơ sở y tế công lập đã chủ động thực hiện xã hội hóa thông qua vay vốn, huy động vốn để đầu tư cơ sở hạ tầng, trang thiết bị; liên doanh, liên kết; thuê cơ sở, trang thiết bị; hợp tác với nhà đầu tư để xây dựng bệnh viện trong hoặc ngoài bệnh viện công; nhà đầu tư xây dựng bệnh viện để cho bệnh viện công thuê lại.

Theo làn sóng xã hội hóa, bệnh viện công và đơn vị đầu tư tư nhân cùng góp vốn để xây dựng cơ sở vật chất và cùng chia sẻ lợi nhuận trên đó. Điều này ban đầu có thể giúp bệnh viện tiếp cận trang thiết bị hiện đại, kỹ thuật cao, nhưng về lâu dài điều đó có thực sự nâng cao chất lượng khám chữa bệnh hay không lại là câu chuyện khác.

Khi bệnh viện bị đẩy vào tình thế phải tự lo về tài chính với công cụ là vay vốn người lao động và liên doanh, liên kết với tư nhân để đầu tư máy móc thiết bị, tất yếu là họ phải làm sao để có thể thu hồi lại vốn nhanh nhất và sinh lợi nhuận nhiều nhất. Nói cách khác, bệnh viện và các y bác sĩ sẽ phải tận thu để hưởng lợi (vì chính sách cho phép doanh thu càng cao thì thu nhập của họ càng cao) và các máy móc, thiết bị này sẽ là phương tiện để thực hiện mục tiêu này. Việc “tận thu” này diễn ra theo hai lớp: Lớp đầu tiên diễn ra trong quá trình mua sắm máy móc. Theo nghiên cứu về tự chủ bệnh viện của tác giả cho thấy có tình trạng xã hội hóa diễn ra theo kiểu “góp vốn ăn chia” ở các bệnh viện công lập. Các nhân viên y tế của cơ sở y tế cùng góp vốn để mua sắm các máy móc, thiết bị và cùng chia sẻ lợi nhuận từ việc khai thác, sử dụng máy móc, thiết bị. Nghiên cứu cũng cho thấy có hiện tượng “móc ngoặc, ăn chia” phần trăm hoa hồng từ việc đưa máy móc tư nhân đầu tư vào vận hành tại các bệnh viện. Các vụ án vừa qua trong lĩnh vực y tế cho thấy việc thổi giá trong các dự án đấu thầu, mua sắm trang thiết bị y tế diễn ra ở cả các đề án xã hội hóa, liên doanh, liên kết hợp tác đặt máy móc, thiết bị khám, chữa bệnh mà trường hợp liên kết mua robot hỗ trợ phẫu thuật ở Bệnh viện Bạch Mai với giá gấp hơn năm lần (từ 7.4 tỉ lên tới 39 tỉ đồng) là một ví dụ. Lớp thứ hai là sau khi bệnh viện đã có máy móc thì nảy sinh tình trạng lạm dụng chỉ định xét nghiệm và lạm dụng chỉ định dịch vụ kỹ thuật cao quá mức cần thiết đối với những thiết bị xã hội hóa đó. Kết cục của điều này là túi tiền của cả bệnh viện, người dân, thậm chí cả bảo hiểm y tế đều bị lạm dụng một cách méo mó.

Nhiều người cho rằng, những vấn đề trên có thể khắc phục bằng cách có chính sách phân bổ lợi nhuận rõ ràng và cụ thể hơn giữa những người góp vốn. Chẳng hạn, hiện nay những đóng góp của bệnh viện như mặt bằng, nhân lực hay thương hiệu nhiều khi chưa được quy thành vốn trong liên doanh, nên bệnh viện có phần chịu thiệt trong phân chia lợi nhuận. Tuy nhiên, cần phải nhấn mạnh rằng, kể cả có quy định phân chia lợi nhuận rõ ràng hơn, công bằng hơn, kể cả bệnh viện được hưởng tỉ lệ lợi nhuận nhiều hơn bây giờ, thì điều đó vẫn không xóa bỏ được thực tế rằng chính sách xã hội hóa y tế mà Việt Nam đang áp dụng, với việc đưa các chủ thể là những tư nhân vào các bệnh viện công như hiện nay, đang biến các bệnh viện công thành các cơ sở kinh doanh dịch vụ y tế.

Một khi hoạt động như một đơn vị tư nhân “trá hình” như vậy, các bệnh viện không thể tránh khỏi tham vọng tối đa hóa lợi nhuận. Tình trạng mập mờ công tư này là cơ hội để những người có quyền sử dụng nguồn lực công trục lợi. Đặc biệt, việc cho phép huy động vốn từ nhân viên y tế của chính sách xã hội hóa hiện nay là nguồn cơn của những mâu thuẫn lợi ích (mâu thuẫn giữa lợi ích của người lao động và trách nhiệm của người lao động đối với đơn vị) như đang diễn ra rất phổ biến ở nhiều bệnh viện công. Tình trạng nhân viên y tế lạm dụng nguồn lực công cho những lợi ích riêng và thách thức yêu cầu liêm chính của người lao động trong đơn vị công là những hệ lụy khó có thể tránh khỏi của chính sách xã hội hóa áp dụng ở Việt Nam hiện nay.

PPP có thể được coi là một hình thức khả quan và tiềm năng hơn so với xu hướng “xã hội hóa” mà Việt Nam vẫn đang triển khai trong nhiều năm qua.

Liệu có thể thay bằng mô hình đối tác công tư?

Trên thế giới, trong trường hợp chuyển giao một phần trách nhiệm của nhà nước cho tư nhân, người ta thường dùng mô hình đối tác công tư (PPP). Với hình thức “xã hội hóa” ở Việt Nam, cả hai bên công và tư cùng đầu tư và cùng chia sẻ lợi nhuận một lúc. Trong khi đó, với dự án PPP, điểm khác là bên công sẽ không có lợi nhuận. PPP được hiểu là một công cụ quản trị, có khi là cách diễn đạt mới thay thế cho khái niệm “thuê ngoài”, “hợp đồng với bên ngoài”. Lợi ích mà bên công nhận được trong một dự án PPP chủ yếu là “nhẹ gánh” một phần trách nhiệm, chuyển giao một phần công việc của mình cho phía tư nhân và tận dụng nguồn vốn và trình độ kỹ thuật tiên tiến của tư nhân để triển khai và quản lý việc công hiệu quả hơn.

PPP có thể được coi là một hình thức khả quan và tiềm năng hơn so với xu hướng “xã hội hóa” mà Việt Nam vẫn đang triển khai trong nhiều năm qua. Với những nguyên tắc tương đối nghiêm ngặt, PPP không để phía chính phủ “buông tay” hoàn toàn khỏi các dịch vụ công, đặc biệt là các dịch vụ công thiết yếu như y tế, giáo dục mà vẫn phải đảm bảo nguồn thu để các dịch vụ này hoạt động ổn định. Mô hình đối tác công tư đã trở nên phổ biến trong vài thập kỷ qua và đang được nhiều nước trên thế giới áp dụng, triển khai với những mức độ thành công khác nhau.

Ở vương quốc Anh, PPP đã được áp dụng trong những năm 1980 dưới danh nghĩa sáng kiến tài chính tư nhằm giúp chính phủ phát triển cơ sở hạ tầng trong bối cảnh nợ công tăng cao. Sáng kiến này hướng tới hai mục đích: tận dụng tiền của tư nhân để phát triển cơ sở hạ tầng, giảm áp lực ngân sách chính phủ và cho phép chính phủ sử dụng ngân sách cho những ưu tiên khác; tăng cường giá trị của việc sử dụng tài chính trong chi tiêu phát triển hạ tầng. Những đánh giá về tính hiệu quả của sáng kiến này cho thấy nhiều dự án xây dựng theo mô hình PPP (ví dụ: đường xá và nhà tù) thường ít chậm tiến độ hơn và tiết kiệm được đáng kể tiền chi tiêu nếu so sánh với các dự án xây dựng do chính phủ thực hiện.

Ngoài ra, Úc cũng là quốc gia tích cực áp dụng mô hình PPP nhằm triển khai các dự án xây dựng đường xá, bệnh viện, trường học, nhà tù, cầu cống, điện, nước và các cơ sở thể dục thể thao. Đặc biệt bang Victoria đứng đầu về số lượng các dự án PPP. Ngay từ đầu những năm 2000, bang đã áp dụng mô hình PPP giống ở Anh, các dịch vụ công thiết yếu như y tế, giáo dục là do các cơ quan nhà nước cung cấp còn các dịch vụ đi kèm như hạ tầng, thiết bị, bảo dưỡng là do các nhà đầu tư tư nhân đảm nhiệm. Theo phương thức này, đối với các dịch vụ công thiết yếu như y tế và giáo dục, chính phủ lo về quản lý rủi ro cung cầu và nguồn doanh thu tối thiểu, và chi trả trực tiếp cho các chi phí dịch vụ. Đối với các dự án như xây dựng đường xá, cầu cống, chính phủ không phải lo về nguồn doanh thu, thay vào đó người sử dụng dịch vụ sẽ phải chi trả trực tiếp. Trong các dự án này, nhà đầu tư tư nhân sẽ phải đối mặt với các rủi ro của thị trường, trong đó có rủi ro về doanh thu. Tuy nhiên, ở cả hai loại dịch vụ công này, chính phủ đều đảm bảo một cách hiệu quả tỷ lệ hoàn vốn đầu tư nhưng đồng thời vẫn hạn chế việc tận thu, tối đa hóa lợi nhuận của tư nhân. Ví dụ như chính phủ phải có những cam kết với nhà đầu tư về giảm thiểu các lựa chọn giao thông công cộng cạnh tranh ở hiện tại và trong tương lai, để người dân có thể sử dụng nhiều hơn cung đường mà đối tác tư nhân xây dựng, đồng thời thỏa thuận mức phí tối đa/tối thiểu được phép thu. Điều này đảm bảo phí cầu đường có thể chi trả chi phí xây dựng hạ tầng, chi phí bảo trì và vận hành của nhà đầu tư. Đánh giá về các dự án đầu tư theo mô hình PPP của bang Victoria cũng cho thấy có nhiều dự án tiết kiệm chi phí và tận dụng được kỹ thuật tiên tiến và vận hành hiệu quả của nhà đầu tư.

PPP đã được áp dụng tại Việt Nam trong nhiều năm trở lại đây và rất tiếc là hình thức đầu tư này trong y tế tại Việt Nam được xem là còn ít và áp dụng chưa thành công. Việc triển khai PPP trong y tế mới chỉ dừng lại ở bước thăm dò chứ chưa thật sự trở thành làn sóng. Theo số liệu của Ngân hàng Thế giới cho biết, đến năm 2019 có 58 dự án thuộc danh sách dự án PPP trong lĩnh vực y tế được đề xuất tại Việt Nam. Tuy nhiên, trong những dự án này, chỉ có 13 dự án thực hiện đến bước báo cáo nghiên cứu tiền khả thi. Có sáu dự án đến giai đoạn báo cáo nghiên cứu khả thi, năm dự án đến giai đoạn đấu thầu, lựa chọn nhà đầu tư, và có hai dự án đến giai đoạn ký kết hợp đồng. Từ năm 2019 về sau, theo lãnh đạo Bộ Kế hoạch và Đầu tư tại hội thảo “Tăng cường Hợp tác Công tư Thúc đẩy Phát triển Ngành Y tế” tổ chức vào tháng 5/2022, trong lĩnh vực y tế chưa có thêm dự án đầu tư theo hình thức PPP. Nguyên nhân được cho là do việc triển khai các dự án PPP vẫn thiếu mục tiêu và chiến lược rõ ràng, thiếu sự phối hợp hiệu quả giữa các cơ quan nhà nước khiến cho dự án bị trì hoãn, kéo dài…

Trách nhiệm của nhà nước

PPP là hình thức “tư nhân hóa” các dịch vụ công hiệu quả và giảm thiểu những rủi ro xung đột lợi ích hơn hình thức liên doanh, liên kết ở Việt Nam hiện tại. Tuy nhiên, nó không phải là “cây đũa thần” để ngăn ngừa hoàn toàn hiện tượng trục lợi. Ví dụ, đã có nhiều dự án PPP thiếu sự cạnh tranh và minh bạch trong mời thầu, dự án đội giá cao hơn thực tế để hai bên thông đồng ăn chia…. Nhiều dự án PPP ở Anh đã bị chỉ trích do thiếu tính minh bạch và sự tham gia của người dân, trách nhiệm giải trình của chính phủ hạn chế. Ngoài ra, cũng có những dự án PPP thất bại vì nhiều lý do, bao gồm sự thiếu hiểu biết về mô hình đầu tư kết hợp công tư, nhà đầu tư không đáp ứng đủ điều kiện để nhận thêm vốn, chính phủ ngay từ đầu đã chấp nhận giá thầu thiếu hợp lý và bền vững và không quy định cụ thể về tiêu chuẩn dịch vụ nhà đầu tư cần đáp ứng.

Ở các nước đang phát triển, PPP có xu hướng tập trung phổ biến ở các đô thị, thành phố lớn và phát triển để cho phép thu hồi chi phí nhanh hơn và đảm bảo nguồn doanh thu ở nhiều dự án. Tuy nhiên, kể cả sự tham gia của khu vực tư nhân vào cơ sở hạ tầng ở các nước này đã tăng mạnh từ những năm 1990, tài chính tư nhân vẫn mới chỉ chiếm một phần nhỏ trong tổng đầu tư. Cuối cùng, dù là một biện pháp để giảm đỡ gánh nặng ngân sách và quản trị, PPP không phải là một cách để nhà nước từ bỏ trách nhiệm đầu tư vào các dịch vụ công thiết yếu. Y tế vẫn đòi hỏi nhà nước phải hỗ trợ tối đa, không chỉ về cơ sở vật chất mà còn đảm bảo cả việc vận hành của các bệnh viện, theo hướng cho phép tỉ lệ tiền túi của người dân chi trả cho các dịch vụ khám chữa bệnh càng ngày càng thấp đi (lí tưởng là từ 10% – 20% tổng chi cho y tế, hiện nay ở Việt Nam đang là xấp xỉ 50%). Nếu tiếp tục duy trì tư duy xã hội hóa, tiếp tục đẩy các đơn vị y tế đến tự chủ – tự tìm cách trang trải chi phí và kiếm lợi nhuận từ các hình thức liên doanh, liên kết, kết cục là gánh nặng phí dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng cao mà người dân phải chi trả. Trong đó có những dịch vụ không cần thiết, càng không phải là những dịch vụ mà người dân mong muốn và có thể chi trả trong khả năng tài chính của mình. □