Gian nan gỡ ngòi 'quả bom nổ chậm’ kháng kháng sinh

Anh Thư

Vi khuẩn kháng thuốc lan rộng trong xã hội, trách nhiệm do ai? Tác nhân hành vi cá nhân và hệ thống, giằng co giữa mục tiêu y tế và thị trường, khiến một "đại dịch" dai dẳng, âm ỉ như quả bom nổ chậm trong cơ thể cộng đồng.

Kỳ 1: Kháng kháng sinh: Sát thủ thầm lặng do chính con người đào luyện

Kẻ thù bất tử vô hình

Rất khó để tự trấn an "chắc kháng thuốc chừa mình ra", vì các khuẩn gây bệnh phổ biến nhất như phế cầu gây viêm tai viêm phổi ở Việt Nam có tỷ lệ nhờn kháng sinh cổ điển penicillin, và erythromycin - loại kháng sinh thường được dùng nhất hiện nay để trị viêm tai viêm phổi, lần lượt là 71,4% và 92,1% (nghĩa là cứ 10 người dùng thì có 7 người bị nhờn peniciline và 9 người bị nhờn erythromycin), cao nhất trong số 11 nước châu Á được khảo sát.

Các kháng sinh mới hơn, phổ biến trong điều trị viêm tai, viêm phổi như cephalosporin thế hệ 3 và 4 cũng đã bị đề kháng với tỷ lệ 30-70%, nghĩa là cứ 10 bệnh nhân thì có từ 3 đến 7 người dùng không đáp ứng điều trị khi dùng những loại kháng sinh này.

Điều nghiêm trọng là khả năng kháng thuốc của vi khuẩn di truyền qua các thế hệ, lan truyền trong môi trường quanh ta. Nguy cơ vô hình, trong veo, không "cháy nhà chết người", không mấy ai quan tâm và nắm rõ. Ít người biết rằng, mỗi đứa trẻ, dù chưa từng uống kháng sinh nào, vẫn lĩnh đủ hậu quả khi bị lây một con vi khuẩn mang gene kháng kháng sinh ở bất cứ đâu, có thể từ giọt bắn của người khác, từ nước thải hoặc trong bệnh viện.

Nghiên cứu gần sáu trăm trẻ nhập viện Nhi đồng 1, TP HCM đã mang sẵn một ‘kho’ vi khuẩn kháng thuốc với tỷ lệ cao giật mình, từ 91-95% - nghĩa là các loại thuốc phổ biến, mà nhiều người lớn tích sẵn trong nhà như "A mốc" (Amoxicillin) hay trước đây là "Tê ta" (Tetracycline) nay uống vào không còn tác dụng gì với trẻ.

Vi khuẩn đã nâng cấp trở thành vi khuẩn đa kháng thuốc - những chủng đã nhờn ít nhất ba nhóm kháng sinh khác nhau, buộc bác sĩ phải dùng đến các thuốc mạnh hơn, đắt hơn và nhiều tác dụng phụ lên cơ thể hơn.

Trong bệnh viện, nguy hiểm nhất là vi khuẩn siêu kháng thuốc gần như "bất tử" trước mọi loại thuốc hiện có, kể cả Carbapenem - nhóm kháng sinh được coi là hàng rào phòng thủ cuối cùng của y học. Tại Việt Nam, vi khuẩn Acinetobacter baumannii nhiễm trùng bệnh viện - có tỷ lệ kháng Carbapenem 79%, nghĩa là cứ 10 ca nhiễm thì có 8 ca không còn đáp ứng với nhóm kháng sinh mạnh nhất.

Ở cấp độ di truyền, tình hình phức tạp hơn rất nhiều. Tại một số khoa hồi sức tích cực (ICU) ở Hà Nội, có tới 85% chủng E. coli gây tiêu chảy đã chứa các biến thể gen kháng thuốc phổ rộng.

81,8% các chủng vi khuẩn gây viêm phổi và nhiễm trùng bệnh viện khác như K. pneumoniae đã mang đồng thời 2 gen kháng carbapenemase như blaNDM hoặc blaKPC. Một vi khuẩn mang nhiều cơ chế kháng thuốc cùng lúc khiến vô cùng khó để chọn phác đồ điều trị giúp bẻ gãy cơ chế.

"Những cơ chế trao đổi gene này khiến cho các gene kháng thuốc lan truyền rất nhanh trong các quần thể vi khuẩn, đặc biệt trong những môi trường có mật độ vi khuẩn cao như bệnh viện hoặc hệ thống nước thải", TS Nguyễn Trung Kiên cho biết. Mỗi lần phơi nhiễm kháng sinh qua thịt có dư lượng kháng sinh, mỗi lần dùng thuốc dở dang... đều như một lần "nhồi thêm thuốc", khiến quả bom kháng thuốc lớn dần mà không ai nhìn thấy.

Với những người khỏe mạnh nhiễm các bệnh thông thường, kháng kháng sinh khiến phải đổi thuốc, thăm khám nhiều hơn dùng thuốc đắt hơn - họ trở thành bước đệm mới cho vi khuẩn rèn luyện và phát tán. Còn với những người có bệnh nền bệnh lý nguy hiểm thì vi khuẩn kháng thuốc phát tác có thể là dấu chấm hết.

Đơn cử, với bệnh lao, một gánh nặng dai dẳng cho ngành y tế Việt Nam khi một phần ba bệnh nhân lao đa kháng thuốc chưa được điều trị thành công và 40% bệnh nhân chưa được phát hiện ra thì kháng kháng sinh trở thành mối nguy hiểm nghiêm trọng.

Vi khuẩn kháng thuốc khiến bệnh nhân lao phải điều trị lâu gấp 3 lần bình thường, thời gian điều trị lên tới vài năm, thậm chí dai dẳng tới mức nhiều bệnh nhân bỏ cuộc. Tình huống điển hình các cán bộ chương trình chống lao thường gặp, như NCS Trịnh Hoàng Duy (Viện Đại học Sydney Việt Nam) kể trường hợp một thanh niên trẻ mắc lao nhưng không tuân thủ điều trị, sau này bệnh bùng phát rồi qua đời. Sự tồn tại dai dẳng, âm thầm của vi khuẩn siêu kháng thuốc khiến người ta quên đi, sau nhiều năm mới phát tác, cuối cùng không còn phác đồ điều trị.

Kháng kháng sinh là vấn nạn cho Việt Nam khi chưa giải quyết được nhiều gánh nặng bệnh dai dẳng. Chỉ riêng với lao, nước ta đang đứng thứ 11 trong số 20 nước có gánh nặng cao nhất về lao kháng thuốc.

Gánh nặng túi tiền người dân và ngân sách quốc gia

Trên thế giới, ước tính số ca tử vong do vi khuẩn kháng thuốc có thể tăng lên tới 10 triệu vào năm 2050, vượt cả ung thư, nếu không có biện pháp ngăn chặn kịp thời. Gánh nặng kinh tế lên tới 100 nghìn tỷ USD vào năm 2050 nếu không có sự can thiệp.

Tại Việt Nam, năm 2025, chi tiêu y tế bình quân đầu người 270 USD/năm, tức khoảng 7,3 triệu đồng và chủ yếu cho thuốc. Trong đó người dân tự trả 40%. Nhưng chỉ riêng tiền chữa trị một ca nhiễm khuẩn Gram âm kháng carbapenem, đã có thể lên tới 172 USD mỗi ngày (tính toán từ năm 2018) - tức là hơn một nửa chi tiêu y tế trung bình của một người trong cả năm (Cầu trời chúng ta đừng mắc! Vì 52% bệnh nhân mang vi khuẩn Enterobacteriaceae đều đã kháng kháng sinh mạnh nhất carbapenem, theo khảo sát tại 12 bệnh viện ở Việt Nam). Với những ca bệnh kéo dài do kháng thuốc, hóa đơn điều trị trở thành gánh nặng quá lớn.

Ở quy mô cả nền y tế, với mức chi tiêu hiện nay, tổng chi y tế của Việt Nam ước tính lên tới 27,5 tỷ USD mỗi năm, và tiền thuốc thường chiếm một phần ba chi y tế. Cộng dồn lại, chi phí này trở thành áp lực lên ngân sách quốc gia.

Khi những loại thuốc cuối cùng bị vi khuẩn qua mặt, "kháng thuốc có thể đảo ngược 100 năm tiến bộ y tế, khiến những bệnh nhiễm trùng dễ điều trị ngày nay có thể trở thành bản án tử hình", như lời của Tổng Giám đốc Tổ chức Y tế Thế giới WHO Tedros Adhanom Ghebreyesus.

"Đảo ngược 100 năm" có nghĩa là bước lùi lại cả một thế kỷ để quay về với thời "tiền penicillin" - thời điểm chúng ta hầu như bất lực và phó mặc sinh mệnh cho vi khuẩn.

Nền móng ở tuyến cơ sở

Bản chất đa lớp phức tạp của kháng kháng sinh đòi hỏi ở mức độ cao nhất là cam kết chung của cả cộng đồng cho "One Health" (Một sức khỏe) - tức là cùng kiểm soát việc sử dụng kháng sinh ở con người, vật nuôi và môi trường.

TS. Phạm Đức Phúc (Giám đốc Trung tâm Nghiên cứu Y tế công cộng và Hệ sinh thái, ĐH Y tế công cộng), trong nhiều cuộc trao đổi với Tia Sáng, đã nhắc đến Một sức khỏe như một giải pháp quy tụ "các bên ngồi với nhau" nhằm mục đích cân bằng và tối ưu hóa bền vững sức khỏe của con người, động vật và hệ sinh thái.

Đó cũng là tầm nhìn chung của Chiến lược quốc gia về phòng, chống kháng thuốc tại Việt Nam giai đoạn 2023-2030, tầm nhìn đến 2045, hướng tới nâng cao hiểu biết cộng đồng, củng cố hệ thống giám sát kháng thuốc để cảnh báo kịp thời về sự xuất hiện, lan truyền, mức độ, xu hướng kháng thuốc của các vi sinh vật cho đến tối ưu hoá sử dụng thuốc kháng vi sinh vật ở người và động vật.

Cái khó trong áp dụng Một sức khoẻ là cần sự đồng lòng từ cấp cộng đồng, cấp vùng, cấp quốc gia, cấp khu vực và toàn cầu.

Một chuyên gia về kháng thuốc tại Việt Nam chia sẻ với Tia Sáng rằng các quy định nghiêm ngặt hơn từ Nhà nước đã giúp cải thiện thực hành kê đơn tại các bệnh viện lớn. "Các bác sĩ hiện nay đã thận trọng hơn rất nhiều, đặc biệt là với những dòng thuốc mạnh có nguy cơ kháng trị cao. Nhưng để duy trì sự thay đổi này, các bệnh viện vẫn cần sự hỗ trợ liên ngành từ bên ngoài nhằm giảm bớt áp lực kép cho đội ngũ y tế khi vừa phải nhìn thấy hiệu quả điều trị, vừa phải tuân thủ nghiêm ngặt quy trình quản lý kháng sinh", ông nói.

GS Nguyễn Thu Anh (Viện trưởng Viện Đại học Sydney Việt Nam) cho rằng bài toán khó giờ đây nằm ở các đơn vị y tế tuyến cơ sở và nhà thuốc tư nhân. Trong điều trị, các bác sĩ thường buộc phải ưu tiên hiệu quả tức thời hơn mục tiêu chống kháng thuốc dài hạn. Trong "bóng tối" của việc thiếu hụt dữ liệu và xét nghiệm vi sinh tại tuyến cơ sở, dùng kháng sinh mạnh trở thành lựa chọn an toàn để bảo vệ tính mạng bệnh nhân trước mắt.

Trong trường hợp không thể xây dựng các phòng thí nghiệm lâm sàng, GS van Doorn gợi ý các nhà quản lý có thể xem xét việc tạo cơ chế cho các bệnh viện tuyến cơ sở gửi mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân đến các bệnh viện tuyến trên để chẩn đoán và xác định việc sử dụng kháng sinh.

"Chúng tôi đã thực hiện một dự án sơ bộ so sánh giữa việc xây dựng năng lực phòng thí nghiệm và việc chuyển mẫu hàng ngày đến các bệnh viện lớn, và kết quả cho thấy mô hình này hoàn toàn khả thi. Các bác sĩ đánh giá rất cao việc được tiếp cận năng lực chẩn đoán và kết quả xét nghiệm kịp thời, coi đây là điểm tựa quan trọng cho các quyết định điều trị", ông phân tích.

Đồng thời, theo GS Thu Anh, nên xây dựng các Ban Quản lý sử dụng kháng sinh (QLSDKS) tại cơ sở y tế tuyến cơ sở. Hầu hết các bệnh viện lớn hiện đã có những Ban này. Nếu có thể ‘phủ sóng’ đến cơ sở tuyến cơ sở, hệ thống sẽ giúp thiết lập quy trình xem xét kê đơn, giúp bác sĩ lựa chọn kháng sinh dựa trên bằng chứng, phù hợp mức độ bệnh. Ngoài ra, các bộ phận như lãnh đạo bệnh viện, khoa lâm sàng, kiểm soát nhiễm khuẩn và dược lâm sàng sẽ phối hợp chặt chẽ với nhau hơn, từ đó thống nhất cách dùng kháng sinh. Cuối cùng, Ban QLSDKS cũng là cơ hội để các y bác sĩ nhìn nhận lại các ca bệnh, cho nhau phản hồi để giảm dần tình trạng kê đơn không hợp lý.

"Thay vì chỉ yêu cầu đúng phác đồ, chúng ta cần thiết kế một hệ thống hỗ trợ thực hành dựa trên điều kiện thực tế", bà nhận xét. Dựa trên nghiên cứu, bà nhận thấy ngay cả với nguồn lực hạn chế, các bệnh viện tuyến cơ sở vẫn có thể cải thiện rõ rệt tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý khi Ban QLSDKS hoạt động đều đặn và hiệu quả.

Chính vì thiết kế hệ thống chưa phù hợp, "cái khó bó cái khôn", nguy cơ nhiễm khuẩn - nhất là các chủng khác thuốc phổ biến, dữ liệu chẩn đoán thiếu thốn thì bác sĩ gần như không có lựa chọn nào khác ngoài việc "đánh phủ đầu" bằng kháng sinh. Dù ai cũng hiểu chính lựa chọn an toàn trước mắt này lại tiếp nối vòng lặp càng dùng nhiều kháng sinh vi khuẩn càng kháng mạnh hơn, và lần tiếp theo bác sĩ buộc phải dùng thuốc mạnh hơn nữa.

Một bác sĩ thậm chí đã chia sẻ với nhóm nghiên cứu của Viện Đại học Sydney Việt Nam: ''Đôi khi anh đi mổ và anh nhìn mấy bức tường trong phòng mổ không vệ sinh mà anh suy nghĩ rất nhiều. Thà là anh làm sai khi cho kháng sinh còn hơn là đẩy bệnh nhân vào thế nguy hiểm. Đôi khi phụ nữ sau sinh có thể mất cả tử cung do nhiễm trùng, hậu quả lúc đó nghiêm trọng hơn cả việc kháng thuốc."

Lộ trình chuyển đổi mềm

Việc cải thiện quy trình tại các cơ sở y tế - dẫu gian nan - vẫn chưa khó bằng kiểm soát kháng sinh trong cộng đồng.

Theo Quyết định 4041/QĐ-BYT, từ năm 2020, 100% kháng sinh bán tại các nhà thuốc bắt buộc phải có đơn. Nhưng trong thực tế, kháng sinh vẫn được mua bán dễ dàng như mớ rau con cá ngoài chợ.

Nhìn nhận khách quan, GS. Rogier van Doorn, Giám đốc Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng Đại học Oxford (OUCRU) Hà Nội, cho rằng cực kỳ khó cấm bán kháng sinh không đơn ngay. Thay vào đó, ông gợi ý một lộ trình chuyển đổi mềm: cắt giảm dần việc bán thuốc không đơn đồng thời cân nhắc tái định vị vai trò của các hiệu thuốc. Vì đây thường là điểm dừng chân đầu tiên của người dân khi chớm bệnh, hiệu thuốc cần được nâng cấp để tập trung vào các dịch vụ phòng ngừa và chẩn đoán sơ bộ.

Với TS. Sonia Lewycka (OUCRU), thói quen tự xét nghiệm tại chỗ vốn đã trở nên phổ biến sau đại dịch COVID-19 có thể là chìa khóa để giảm thiểu việc lạm dụng kháng sinh. Thay vì bán một liều thuốc kháng sinh, các hiệu thuốc có thể cung cấp các bộ xét nghiệm nhanh virus. "Điều này giúp người dân yên tâm khi có bằng chứng khoa học cho thấy kháng sinh là không cần thiết cho tình trạng của họ", bà chia sẻ.

Mô hình này đã thành công tại châu Âu, nơi các hiệu thuốc vừa cung cấp vaccine, vừa xét nghiệm chẩn đoán, giúp giảm tải đáng kể cho hệ thống y tế cơ sở. Đó là lý do OUCRU đang phối hợp với các đối tác chiến lược để nghiên cứu chuyên sâu về tác động của xét nghiệm tại chỗ trong cộng đồng. Bên cạnh đó, GS van Doorn nhận thấy "ngành dược phẩm tại Việt Nam đã có nhiều phát triển. Các chuỗi cửa hàng dược phẩm lớn ngày càng chiếm ưu thế trong các hiệu thuốc tư nhân, và sẽ rất thú vị khi xem liệu điều này có dẫn đến những thay đổi nào không".

Áp lực đôi khi không chỉ đến từ mục tiêu lợi nhuận của hiệu thuốc mà còn từ chính người mua, đẩy người dược sĩ vào thế khó. Một công bố quốc tế đã trích dẫn câu một dược sĩ thốt lên, tự ví như "Chí Phèo" trong công bố quốc tế: "Tôi muốn làm người lương thiện! Ai cho tôi lương thiện?" Đó là lý do TS. Lewycka cho rằng các chiến lược y tế công cộng đóng vai trò then chốt trong việc giảm áp lực lên hệ thống điều trị. Bài học từ châu Âu cho thấy, việc triển khai các chiến dịch nâng cao nhận thức có thể thay đổi tư duy cộng đồng một cách mạnh mẽ, giúp người dân hiểu rõ rằng kháng sinh hoàn toàn vô dụng trước những bệnh lý thông thường như ho hay cảm lạnh.

Từ kinh nghiệm của mình, GS Nguyễn Thu Anh cho rằng cần tập trung truyền thông cho người dân với các thông điệp ngắn gọn, rõ ràng như "Kháng sinh không chữa được cảm cúm, cảm lạnh và nhiễm vi-rút".

Tuy nhiên, nhận thức mới chỉ là một nửa chặng đường. Các can thiệp y tế công cộng nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng ngay từ đầu mới là giải pháp căn cơ nhất. Theo TS Lewycka, bằng cách đẩy mạnh tiêm chủng, thắt chặt an toàn thực phẩm, cải thiện vệ sinh nguồn nước và môi trường sống, chúng ta có thể giảm thiểu đáng kể số ca mắc bệnh trong cộng đồng. Khi số lượng ca nhiễm trùng giảm xuống, nhu cầu sử dụng kháng sinh cũng tự khắc thuyên giảm.

Song song với y tế dự phòng cho con người, với hướng tiếp cận Một sức khoẻ, việc kiểm soát "đầu vào" của kháng sinh trong nông nghiệp cũng đóng vai trò then chốt. "Cần thắt chặt giám sát việc sử dụng thuốc trong chăn nuôi, đồng thời thúc đẩy các mô hình nông nghiệp sạch, giảm phụ thuộc vào kháng sinh", GS Nguyễn Thu Anh đề xuất. Để các giải pháp này không rời rạc, việc thiết lập một hệ thống kết nối dữ liệu liên ngành giữa y tế và thú y, xuyên suốt từ cấp cơ sở đến trung ương là vô cùng cấp thiết. Sự minh bạch về dữ liệu này chính là hệ thống cảnh báo sớm, giúp nhận diện kịp thời các khu vực có mức tiêu thụ kháng sinh bất thường, từ đó ngăn chặn sự lây truyền của các gen kháng thuốc trước khi chúng trở thành đại dịch.

(Đọc tiếp: Kháng kháng sinh tích lũy từ trang trại chăn nuôi)
---

Tài liệu tham khảo:

1. Song, J.H., Jung, S.I. and Ko, K.S. et al. (2004) ‘High prevalence of antimicrobial resistance among clinical Streptococcus pneumoniae isolates in Asia (an ANSORP study)’, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 48(6), pp. 2101–2107. Available at: https://doi.org/10.1128/AAC.48.6.2101-2107.2004
2. https://tiasang.com.vn/chong-lai-vi-khuan-khang-khang-sinh-cuoc-dua-khong-can-suc-4973596.html
3. Minh, N.N.Q., Toi, P.V. and Qui, L.M. et al. (2020) ‘Antibiotic use and prescription and its effects on Enterobacteriaceae in the gut in children with mild respiratory infections in Ho Chi Minh City, Vietnam: a prospective observational outpatient study’, PLOS ONE, 15(11), e0241760. Available at: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0241760
4. Vu, T.V.D., Choisy, M. and Do, T.T.N. et al. (2021) ‘Antimicrobial susceptibility testing results from 13 hospitals in Viet Nam: VINARES 2016–2017’, Antimicrobial Resistance & Infection Control, 10, p. 78. Available at: https://doi.org/10.1186/s13756-021-00937-4.