Cách chống kháng kháng sinh?

LTS: GS. Klaus Krickeberg, người đã có 40 năm giúp xây dựng ngành y tế công cộng của Việt Nam, cho rằng kháng kháng sinh là tội ác lớn nhất trong lịch sử y học vì nó bị “che giấu” hơn nửa thế kỉ vì lợi nhuận của ngành công nghiệp dược phẩm và sự thiếu đạo đức của thầy thuốc. Ông cho rằng, điều này chỉ có thể giải quyết bằng sự quyết liệt của các giải pháp chính trị.

Lao và sốt rét là hai trong số những bệnh nhiễm khuẩn phổ biến nhất ở Việt Nam. Với sốt rét, theo Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng thì có 30.000 người mắc mỗi năm. Với bệnh lao, Việt Nam nằm trong top 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới với 124.000 người mắc mới vào 2017

Tuần lễ nâng cao nhận thức về kháng kháng sinh do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đề xướng nhằm thu thập 1000 cam kết sử dụng kháng sinh hợp lý tại Việt Nam. 

Trường hợp 1: Ở Việt Nam cũng như nhiều nước khác trên thế giới, những người xét nghiệm dương tính với lao thông thường được điều trị theo phác đồ chuẩn gọi là “Phác đồ điều trị thuốc ngắn ngày có giám sát trực tiếp” (DOTS). Dây cũng là phác đồ điều trị được sử dụng trong “Chương trình phòng chống Lao quốc gia”. Đôi khi, phác đồ điều trị này thất bại; khi đó sẽ áp dụng phác đồ điều trị bậc hai; tuy nhiên phác đồ điều trị này đắt tiền hơn và có những tác dụng phụ nặng. Yếu tố chính làm cho phác đồ điều trị đầu tiên thất bại là tình trạng kháng nhiều thuốc của vi khuẩn lao mycobacterium (M.) tuberculosis đối với các thuốc chính được sử dụng để điều trị, cụ thể là sự hiện diện của một genotip “Bắc Kinh” mới của M.tuberculosis.

Gần đây, các nhà dịch tễ học Việt Nam và Hà Lan đã tiến hành một nghiên cứu ở tỉnh Tiền Giang để điều tra vấn đề này sâu hơn. Sau đây là các điểm chính về nghiên cứu này.

Các nhà điều tra ghi chép dữ liệu về tất cả các bệnh nhân dương tính với phản ứng smear trong số những người đến khám ở một trong ba đơn vị điều trị lao của huyện được lựa chọn hoặc ở bệnh viện lao tỉnh từ ngày 1 tháng 7 năm 2003 đến ngày 30 tháng 6 năm 2007. Ngoài dữ liệu cá nhân, có các dữ liệu về genotip tác nhân gây bệnh, tình trạng kháng thuốc, bệnh nhân mới được điều trị hoặc đã được điều trị trước đó, và sự tuân thủ điều trị (tuân thủ). Sau khi loại trừ một vài người vì các lí do khác nhau, 1.106 bệnh nhân còn lại hình thành nên “quần thể nghiên cứu”.

Bây giờ, genotip tác nhân gây bệnh xác định nên hai “thuần tập” người. Thuần tập thứ nhất bao gồm tất cả các bệnh nhân có tác nhân gây bệnh là genotip Bắc Kinh, là 380 người. Thuần tập thứ hai gồm những người bị nhiễm genotip không phải là genotip Bắc Kinh là 726 người. Trong bối cảnh này, sự hiện diện hoặc không hiện diện của Genotip Bắc Kinh là “biến phơi nhiễm”.

Các nhà điều tra theo dõi tất cả các đối tượng ở hai thuần tập cho đến khi biết kết quả của phác đồ điều trị bậc một: hoặc là thất bại hoặc là thành công. Đây là “biến hậu quả”. Kết quả chỉ ra rằng, nguy cơ điều trị thất bại trong “thuần tập Bắc Kinh” cao gấp ba lần thuần tập còn lại, tức là kháng thuốc cao hơn nhiều ở thuần tập có tác nhân gây bệnh là genotip bắc kinh.

Trường hợp 2: Một căn bệnh nhiễm khuẩn mãn tính ít phổ biến hơn ở Việt Nam, sốt rét, theo Niên giám thống kê y tế năm 2007 của Bộ Y tế Việt Nam đưa ra thì số hiện mắc là 83.27 và số tử vong là 0.02 trên 100 nghìn dân cũng đã ghi nhận tình trạng kháng kháng sinh. Năm 1955, Tổ chức Y tế thế giới đã phát động “Chương trình thanh toán bệnh sốt rét toàn cầu”, dựa trên việc kiểm soát véc tơ truyền bệnh bằng cách phun thuốc DDT và điều trị hàng loạt bằng thuốc chloroquine. Chương trình này được thực hiện chủ yếu tại Nam Mỹ và Châu Á và trên quy mô rất hạn chế ở một vài quốc gia Châu Phi cận Sahara. Trong nhiều thập kỉ, phác đồ điều trị chuẩn là sử dụng chloroquine. Tuy nhiên, chương trình này đã thất bại và đến năm 1972, mục tiêu thanh toán bệnh sốt rét đã chính thức bị từ bỏ. Lí do chính là sự xuất hiện của chủng Plasmodia và nó đã khác chloroquine, đồng thời với việc kháng kháng sinh của muỗi Anopheles. Sau đó, người ta đã đưa ra một phác đồ điều trị chuẩn mới có tên là “liệu pháp dựa vào Arteminisin”. Nhưng gần đây, người ta đã phát hiện thấy các chủng Plasmodium falciparum kháng artemisinin ở vùng biên giới giữa thái Lan và Campuchia.

Cần các quyết định chính trị mạnh mẽ

Poster về kháng kháng sinh của WHO (Đã được chuyển ngữ sang Tiếng Việt bởi Tia Sáng) 

Hiện tượng kháng kháng sinh lần đầu tiên được quan sát từ năm 1947; nó liên quan đến sự kháng penicillin. Trong gần 70 năm qua, ngày càng có nhiều quan sát tương tự. Dù vậy, cuộc thảo luận rộng rãi và nghiêm túc về vấn đề này chỉ bắt đầu khoảng 20 năm trước; các nghiên cứu nghiêm ngặt diễn ra khá chậm, và hậu quả là việc quản lý nguy cơ vẫn còn ở mức sơ đẳng. Tuy nhiên, kháng kháng sinh hiện đã được một số nhà hoạt động y tế công cộng và một số ít chính trị gia quan tâm như một trong những vấn đề rất nghiêm trọng của nhân loại trong tương lai gần.

Cơ chế tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc được gọi là “áp lực chọn lọc” trong di truyền học cổ điển. Những vi khuẩn kháng thuốc sinh ra do dột biến sống sót qua một cuộc điều trị, trong khi các vi khuẩn khác bị tiêu diệt. Vì vậy, có hai cách gây ra những sự kháng kháng sinh trên diện rộng khác nhau.

Cách đầu tiên là lạm dụng thuốc kháng sinh. Thầy thuốc kê thuốc kháng sinh một cách tự động mỗi khi nghi ngờ bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, kể cả bị nhẹ và thường không có xét nghiệm khẳng định. Việc sử dụng kháng sinh phổ rộng (loại kháng sinh nhằm tiêu diệt nhiều hơn một nhóm vi khuẩn – ND) chính là một hình thức cực đoan của thực hành này. Kể từ khi bắt đầu đưa thuốc điều trị chính xác vào sử dụng từ nhiều thế kỉ trước, việc chuẩn đoán trở thành một trong những bước cơ bản để quản lý trường hợp bệnh. Tuy nhiên, ngày nay thầy thuốc thường bỏ qua bước này mà kê ngay thuốc kháng sinh. Họ làm như vậy để tiện cho họ, nhưng còn hơn thế là do áp lực mạnh từ ngành công nghiệp dược phẩm. Hành động chống lại việc này đòi hỏi các quyết định chính trị từ phía chính quyền: giáo dục người dân từ chối sử dụng thuốc kháng sinh khi chúng rõ ràng là không hiệu quả; đầu tư nhiều hơn vào các quy trình chẩn đoán bệnh; hệ thống bảo hiểm y tế chung không trả tiền cho những điều trị vô ích; ngăn không cho ngành công nghiệp dược phẩm gây ảnh hưởng tới cộng đồng y khoa theo hướng lạm dụng thuốc kháng sinh.

Ở một số quốc gia trong đó có Việt Nam, có một nguồn thứ hai gây ra lạm dụng kháng sinh ngoài thầy thuốc: người dân có thể tự do mua mà không cần đơn thuốc. Việc cấm bán thuốc không theo đơn có thể tạo một số áp lực lên hệ thống y tế và đòi hỏi thêm nguồn lực, nhưng cần phải làm; đây là một quyết định mang tính chính trị.

Cách thứ hai gây ra kháng thuốc diện rộng là điều trị không triệt để. Một liệu trình điều gì một nhiễm khuẩn nếu để cho một số vi khuẩn còn sống sẽ làm tăng khả năng sót lại đặc biệt là những cá thể đã đột biến kháng điều trị. Một lần nữa, việc quản lý rủi ro tất yếu cần dựa trên một quyết định chính trị, cụ thể là đầu tư vào hệ thống y tế nhằm đảm bảo việc giáo dục cả cán bộ y tế lẫn người dân tránh điều trị không triệt để.

Hai cách tạo ra các vi khuẩn kháng kháng sinh kể trên đều thông qua thầy thuốc. Tuy nhiên, còn có hai cách khác nữa xuất phát từ những kháng sinh có trong môi trường của chúng ta. Đầu tiên, kháng sinh thường được tìm thấy trong rác thải. Ở một số quốc gia, chúng có thể xuất phát từ các bệnh viện, nhưng trong đa số các trường hợp là từ việc các cá nhân vứt bỏ thuốc không sử dụng. Thứ hai, và quan trọng hơn nhiều, là sự hiện diện của kháng sinh trong thịt và cá. Người ta cho gia súc và cá nuôi sử dụng một lượng lớn kháng sinh, ví dụ như cá hồi, chủ yếu để phòng nhiễm vi khuẩn. Cần đưa ra một quyết định chính trị về việc có nên tiếp tục cho phép việc làm này hay không, nhằm lựa chọn giữa việc thúc đẩy sản xuất thịt và cá hay giảm những nguy cơ có hại cho sức khoẻ cộng đồng trong tương lai.

*Bài viết được biên tập và trích đăng từ hai quyển sách Dịch tễ học: Chìa khóa của Y tế dự phòng (Epidemiology – Key to Prevention) và Sức khỏe môi trường các nguyên lý cơ bản (Environmental Health: Basic Principles) của NXB Y học, 2016 trong bộ sách về Y tế công cộng của GS. Klaus Krickbeberg