Sai lầm về chiến lược phòng bệnh

Yếu tố nguy cơ bệnh tả
Đứng trên phương diện y tế công cộng, cần phân biệt rõ hai thành tố liên quan đến bệnh: nguyên nhân và yếu tố nguy cơ. Nguyên nhân (cause) là yếu tố sinh học trực tiếp gây nên bệnh. Yếu tố nguy cơ (risk factor) là một yếu tố — qua các cơ chế gián tiếp hay trực tiếp — làm tăng nguy cơ mắc bệnh của một cá nhân. Mối liên hệ giữa nguyên nhân và bệnh mang tính nhân-quả và xác định. Nhưng mối liên hệ giữa yếu tố nguy cơ và bệnh thì mang tính bất định: không phải bất cứ ai bị phơi nhiễm đều mắc bệnh, mà người phơi nhiễm có nguy cơ mắc bệnh cao hơn người không phơi nhiễm.
Do đó, cần phải phân biệt và hiểu rõ hai phát biểu sau đây: (a) trong số những người mắc bệnh tả, X% từng ăn mắm tôm, và (b) trong số những người ăn mắm tôm, X% mắc bệnh tả. Câu thứ nhất đề cập đến hệ quả (bệnh tả) đã xảy ra và truy tìm về quá khứ phơi nhiễm (ăn mắm tôm). Câu thứ hai nói đến sự phơi nhiễm hôm nay hay quá khứ để dự đoán về khả năng bệnh xảy ra trong tương lai. Hai phát biểu bao hàm thời gian tính khác nhau: câu thứ nhất nói về quá khứ và câu hai đề cập đến tương lai. Hai câu phát biểu cũng mang bản chất khác nhau: câu thứ nhất là chẩn đoán (diagnosis), và câu hai là dự đoán (prognosis).
Do đó, không thể nào căn cứ vào thực tế rằng phần lớn (hãy cứ cho là 80%) những người mắc bệnh tả từng ăn mắm tôm (hay thịt chó) trước đó, để kết luận rằng mắm tôm là nguồn truyền vi khuẩn gây bệnh tả.
Nếu không chỉ mắm tôm, các yếu tố nguy cơ khác liên quan đến bệnh tả là gì? Rất tiếc là cho đến nay, ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về nguy cơ và qui mô bệnh dịch tả được công bố trên các diễn đàn y học quốc tế, nên chúng ta chưa biết rõ các yếu tố nguy cơ bệnh dịch tả ở nước ta là gì. Có khả năng có nghiên cứu công bố trên các tập san ở trong nước nên thông tin chưa phổ biến ra ngoài. Do đó, tôi dựa vào y văn nước ngoài để trình bày trong phần bàn về các yếu tố nguy cơ của bệnh dịch tả.
Kinh nghiệm từ các vụ bộc phát bệnh tả tại một số nước trên thế giới cung cấp cho chúng ta nhiều yếu tố nguy cơ đáng chú ý. Trong thời gian 2001 đến 2004, bệnh dịch tả bộc phát ở tỉnh Sistan-va-Baluchestan, và các nhà nghiên cứu Iran đã làm một việc có ý nghĩa: họ tiến hành nghiên cứu dịch tễ học để hệ thống hóa đặc điểm vùng bị nhiễm vi khuẩn và nhận dạng các yếu tố nguy cơ [1]. Qua kết quả phân tích dữ liệu, các yếu tố nguy cơ sau đây được phát hiện: 

 
Chú thích diễn dịch: Tỉ số nguy cơ liên quan đến một yếu tố nguy cơ có thể diễn dịch qua một ví dụ như sau: những người đi tiêu / tiểu mà không rửa tay có nguy cơ mắc bệnh dịch tả, tính trung bình, cao hơn 22,1 lần so với những người có rửa tay sau khi đi tiêu hay đi tiểu.
Kết quả phân tích trên cho thấy các yếu tố nguy cơ nguy hiểm nhất là không làm vệ sinh tay sau khi đi tiêu / tiểu và trước khi ăn uống. Uống nước sông hay nước giếng cũng là một yếu tố quan trọng. Ngoài ra, kết quả của họ còn cho thấy đàn ông có nguy cơ mắc bệnh cao hơn phụ nữ đến 3,7 lần, và người mù chữ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn người biết chữ khoảng 6 lần.
Năm 1997, bệnh dịch tả bộc phát ở vài vùng ở Tanzania [2]. Các nhà nghiên cứu tận dụng “cơ hội” này để tiến hành một nghiên cứu dịch tễ học và kết quả cung cấp cho chúng ta một số yếu tố nguy cơ có vẻ “gần” với những đặc điểm sinh sống ở nước ta.

 Kết quả trên một lần nữa cho thấy các yếu tố như nguồn nước uống, nhà xí, tắm sông (và ngạc nhiên thay, ăn cá khô) là những yếu tố rất quan trọng có liên quan đến bệnh dịch tả. Chú ý trong danh sách “yếu tố nguy cơ” trên cũng khá phù hợp với một bản tin gần đây trên báo Tuổi Trẻ, mà theo đó, “Tại tỉnh Hải Dương (mới phát hiện có người mắc bệnh khoảng ba ngày nay) nhưng số bệnh nhân đã xấp xỉ 100 người, phần lớn trong số này cùng ăn cỗ tại một đám tang, với các thực phẩm truyền thống như thịt lợn, bò, giò chả.” Tất nhiên, dự đám tang không phải là nguyên nhân, nhưng chỉ là một yếu tố nguy cơ gián tiếp!
Cần phải nói thêm rằng bệnh dịch tả không phải mới ở nước ta. Trong thời gian 1991-2001, cả nước ghi nhận có 17.385 trường hợp bệnh dịch tả; trong số này, 28% xảy ra ở phía nam miền Trung, 27% ở các bờ biển phía bắc miền Trung. Tỉ lệ phát sinh là 2,7 trên 100.000 dân số. Các yếu tố nguy cơ được ghi nhận qua các trường hợp này liên quan đến nguồn nước: lượng mưa nhiều, nước uống thiếu vệ sinh hay bị nhiễm trùng, và thiếu cầu tiêu, cầu tiểu [3].
Hiệu quả can thiệp mắm tôm và làm sạch nguồn nước
Các nghiên cứu trên đây cho chúng ta thấy rất rõ ràng rằng bệnh dịch tả có nhiều yếu tố nguy cơ, chứ không phải chỉ mắm tôm hay thói quen ăn thịt chó. Không ngạc nhiên khi biết “Không ăn mắm tôm, rau sống… vẫn mắc bệnh”. Một bài báo khác cho biết “Xuất hiện bệnh nhân tiêu chảy không phải do ăn mắm tôm”. Thật vậy, những tin này không làm chúng ta ngạc nhiên, nhưng chúng cho thấy nếu chúng ta chỉ tập trung vào tấn công và khống chế món “quốc hồn quốc túy” đó là một sai lầm nghiêm trọng.
Thế nhưng, như có thể hiểu được, các giới chức vẫn có những phản ứng mạnh. Tiêu biểu cho phản ứng mạnh đó được Thanh Niên tường thuật như sau: “Thứ trưởng Bộ Y tế Trịnh Quân Huấn cho biết: chúng tôi đã yêu cầu các địa phương có cơ sở sản xuất mắm tôm, mắm tép cần tạm ngưng việc vận chuyển mắm tôm trong nội tỉnh cũng như ra tỉnh ngoài. Hiện tại, mắm tôm sẽ tạm cấm sử dụng.” Còn Bộ trưởng y tế thì có ý kiến rằng: “Chúng tôi đang soạn thảo văn bản hướng dẫn cách xử lý. Nếu mắm tôm vẫn còn niêm phong trong túi thì hãy để nguyên. Còn nếu định vứt đi thì người dân phải cho cloramin B vào lọ mắm trong một thời gian.” Với những phân tích vừa trình bày, tôi e rằng mắm tôm chịu hàm oan ở đây.
Vấn đề đặt ra là nếu chúng ta can thiệp và kiểm soát mắm tôm, có bao nhiêu trường hợp bệnh tả có thể ngăn ngừa? Qua xem xét y văn trên thế giới, chúng ta có thể ước tính rằng những người ăn các loại thực phẩm với khả năng bị nhiễm vi khuẩn cao (như mắm tôm, cá khô, rau cải sống, v.v…) có nguy cơ mắc bệnh tả cao hơn khoảng 4 lần so với những người không ăn các thực phẩm đó. Với số liệu này, và giả dụ rằng trong cộng đồng dân số gồm 10% người có thói quen ăn mắm tôm, câu hỏi đặt ra là nếu chúng ta “can thiệp” vào mắm tôm, chúng ta sẽ ngăn ngừa bao nhiêu trường hợp bệnh tả? Một vài tính toán dịch tễ học cho biết đáp số là 23%. Nói cách khác, can thiệp vào mắm tôm chúng ta chỉ có thể ngăn ngừa được tối đa một phần tư trường hợp bệnh.
Nếu chúng ta can thiệp làm sạch nguồn nước thì hiệu quả sẽ ra sao? Tất cả chúng ta đều phải uống nước. Tất cả chúng ta đều phải sử dụng nước cho sinh hoạt hằng ngày. Do đó, không ngạc nhiên khi các nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới đều đi đến một kết luận rằng nguồn nước bị nhiễm trùng là yếu tố nguy cơ số 1 gây bệnh tả (và các bệnh khác). Hơn 100 năm trước, nhà dịch tễ học người Anh, John Snow, đã chứng minh rằng bệnh dịch tả ở London (Anh) lan truyền qua nguồn nước bị nhiễm trùng từ phân người. Nạn dịch ở Nam Mĩ vào năm 1991-1994, “thủ phạm” là nhóm O1, El Tor của vi khuẩn V. cholerae cũng lan truyền qua đường nước thải từ một chiếc tàu hàng và gây tử vong cho cả vạn người.
Nghiên cứu từ Iran và Tanzania (những nơi từng kinh qua nạn dịch tả gần đây) cho thấy người tắm sông nước bẩn và uống nước bị nhiễm trùng có nguy cơ mắc bệnh tả cao gấp 10 lần những người không tắm sông và sử dụng nước không bị nhiễm trùng. Dựa vào kết quả này, có thể nói rằng nếu chúng ta can thiệp làm sạch nguồn nước uống và nước cho sinh hoạt hằng ngày, chúng ta sẽ ngăn ngừa được ít nhất là 90% bệnh tả.
Như vậy, làm sạch nguồn nước, kể cả đun sôi trước khi uống và tẩy trùng bằng clorine hay các hóa chất khử trùng, có hiệu quả cao hơn nhiều so với việc can thiệp vào mắm tôm. Cố nhiên, nói như thế không có nghĩa là chúng ta bỏ qua việc kiểm soát qui trình sản xuất và phân phối mắm tôm, mà chỉ muốn nói rằng ngoài công tác đó, chúng ta cần phải đặc biệt quan tâm đến nguồn nước. Can thiệp làm sạch nguồn nước chính là một biện pháp hữu hiệu nhất, thực tế nhất, và đơn giản nhất để ngăn ngừa bệnh tả.

Tiêm chủng phòng ngừa
Đối với những vùng phía Nam hay Trung chưa mắc bệnh, phương châm của y tế công cộng vẫn là phòng bệnh hơn chữa bệnh. Hiện nay, các tỉnh miền Trung đang ở trong tình trạng lũ lụt, và kinh nghiệm từ các nước khác cho thấy lũ lụt có thể làm cho bệnh dịch tả lan truyền nhanh hơn, cho nên có thể nói rằng các tỉnh miền Trung và phía Nam đang chịu sức ép của nguy cơ lan truyền bệnh dịch tả. Đối với các tỉnh này, có lẽ chiến lược phòng ngừa thực tế nhất là tiêm chủng ngừa những người có nguy cơ mắc bệnh cao. Một số nghiên cứu gần đây ở Bangladesh và Peru cho thấy vắc-xin WC/rBS có hiệu quả chống dịch tả đến 85-90% trong vòng 6 tháng cho tất cả đối tượng bất kể độ tuổi nào [4]. Thật ra, vắc-xin này cũng đã được thử nghiệm ở Việt Nam vào năm 1992-1993 với hiệu quả phòng chống bệnh lên đến 66% trong vòng 8 tháng. Một loại vắc-xin khác (CVD 103-HgR) cũng đã qua thử nghiệm lâm sàng và hiệu quả cũng rất khả quan với 65% phòng chống vi khuẩn V. cholerae El Tor (loại vi khuẩn gây ra nạn dịch ở Peru vào 1991-1994). Năm 2005, chính phủ Nam Dương quyết định tiêm chủng vắc-xin WC/rBS để phòng chống dịch tả cho tất cả các cư dân trong vùng bị ảnh hưởng cơn bão Tsunami, và họ đã thành công trong việc kiểm soát và ngăn ngừa cơn đại dịch.
Đến đây thì câu hỏi đặt ra là tiêm chủng đại trà ở các vùng có nguy cơ cao (như miền Trung) có hiệu quả kinh tế hay không? Câu trả lời ngắn gọn là “có”. Năm 1998, một nghiên cứu tiêm chủng từ Việt Nam cho thấy chi phí tiêm 2 liều vắc-xin cho 118.555 người là 105.447 USD. Như vậy tính trung bình, chi phí tiêm chủng cho một người là khoảng 0,9 USD. So với số trường hợp bệnh tả được ngăn ngừa và chi phí bệnh viện nếu mắc bệnh thì một chiến dịch tiêm chủng như thế vừa rất có hiệu quả kinh tế và y tế [5] vừa an toàn [6].
Bệnh tả và nạn dịch tả cho đến nay vẫn là một vấn đề y tế công cộng có qui mô toàn cầu, và cũng là cũng một chỉ tiêu để đo lường sự phát triển xã hội. Hằng năm, có khoảng 5-7 triệu người trên thế giới mắc bệnh tả, và số tử vong vì bệnh này khoảng 100.000 người. Chỉ riêng năm 2005, Tổ chức y tế thế giới (WHO) ghi nhận gần 132.000 trường hợp bệnh dịch tả và 2272 trường hợp tử vong (tỉ lệ tử vong 1,72%) trên thế giới; trong đó, 98% trường hợp xảy ra ở Phi châu. Mặc dù bệnh dịch tả không còn là mối quan tâm ở các nước đã phát triển, nhưng ở các nước đang phát triển như nước ta với điều kiện vệ sinh nguồn nước là một thách thức lớn thì dịch tả vẫn là một mối đe dọa không nhỏ đến sức khỏe người dân. Thiết nghĩ kinh nghiệm từ các nước trong vùng và trên thế giới cung cấp cho chúng ta một bài học quan trọng: đó là chủ động phòng chống bệnh, kể cả tiêm ngừa ở qui mô cộng đồng để ngăn chận sự bộc phát của bệnh.

Cần một chiến lược lâu dài

Một thực tế của bệnh tả là bệnh thường bộc phát ở những vùng có mật độ dân cư cao và các gia đình nghèo. Do đó, phần lớn các yếu tố nguy cơ của bệnh tả thường liên quan đến tình trạng kinh tế và thậm chí văn hóa sinh hoạt của người dân. Phải thú nhận một thực tế là rất nhiều người Việt chúng ta chưa có thói quen rửa tay trước bữa ăn hay sau khi đi tiêu / tiểu, và cũng chưa xem nhà xí là một phương tiện phòng chống bệnh tật. Rất nhiều nhà hàng, nhà ở được xây dựng hoành tráng, nhưng cầu xí thì rất ư là tồi tệ. Các thói quen mang tính văn hóa này đã được chứng minh là những yếu tố quan trọng liên quan đến bệnh dịch tả. Điều này cho thấy chúng ta cần có một chiến lược y tế công cộng về lâu về dài nhằm nâng cao và cải thiện vệ sinh môi trường sống ở những vùng có nguy cơ mắc bệnh cao.
Bệnh dịch tả và vi khuẩn gây bệnh đã song hành cùng con người qua nhiều năm, nhưng có xu hướng tập trung vào một số vùng trên thế giới. Á châu và Nam Mĩ là những vùng chịu ảnh hưởng bệnh này nhiều nhất. Nhưng ngay cả trong vùng Á châu, những nước như Singapore hay ngay cả Thái Lan có tần số bệnh gần như không đáng kể so với nước ta. Điểm khác biệt giữa các nước này và nước ta là họ đã cải thiện nguồn cung cấp nước và có hệ thống kiểm tra thực phẩm hữu hiệu hơn nước ta.
Bệnh tả là bệnh hoàn toàn có thể ngăn ngừa. Chúng ta cần học hỏi từ kinh nghiệm của các nước này để tiến đến một định hướng giảm tần số bệnh đến mức tối thiểu. Và, để tiến đến một định hướng như thế, chúng ta cần có một chiến lược tổng thể và lâu dài, chứ không nên tập trung vào một yếu tố như mắm tôm. Ở nước ta, làm sạch nguồn nước cần phải được xem là một biện pháp số 1 trong bất cứ một chiến lược y tế công cộng nào để ngăn ngừa bệnh tả và các bệnh khác.
Sau cùng, cần nghiên cứu phục vụ cho y học thực chứng. Chúng ta không thể hành động nếu không có thông tin. Mặc dù bệnh dịch tả không mới ở nước ta, nhưng cho đến nay các thông tin về qui mô, yếu tố nguy cơ của bệnh vẫn còn quá khiêm tốn, nếu không muốn nói là “chẳng có gì”. Điều này rất tương phản với các nước khác, kể cả các nước Phi châu, nơi mà họ thu thập thông tin khá đầy đủ để đi đến những chương trình y tế dự phòng rất hữu hiệu. Đây là thời điểm lí tưởng để thực hiện các nghiên cứu dịch tễ học tìm hiểu về quá trình bộc phát bệnh cũng như các yếu tố địa phương và cá nhân có liên quan đến bệnh. Những thông tin này rất cần cho việc hoạch định một chiến dịch phòng ngừa bệnh trong tương lai.

Tài liệu tham khảo:
[1] Izadi S, Shakeri H, Roham P, Sheikhzadeh K. Cholera outbreak in southeast of iran: routes of transmission in the situation of good primary health care services and poor individual hygienic practices. Jpn J Infect Dis. 2006 Jun;59(3):174-8.
[2] Acosta CJ, Galindo CM, Kimario J, Senkoro K, Urassa H, Casals C, Corachan M, Eseko N, Tanner M, Mshinda H, Lwilla F, Vila J, Alonso PL. Cholera outbreak in southern Tanzania: risk factors and patterns of transmission. Emerg Infect Dis. 2001;7(3 Suppl):583-7.
[3] Kelly-Hope LA, Alonso WJ, Thiem VD, Anh DD, Canh do G, Lee H, Smith DL, Miller MA. Geographical distribution and risk factors associated with enteric diseases in Vietnam. Am J Trop Med Hyg. 2007 Apr;76(4):706-12.
[4] WHO. Weekly epidemiological record. WHO Bulletin No 31, 2006, 81:297-308.
[5] Vu DT, et al. Coverage and costs of mass immunization of an oral cholera vaccine in Vietnam. J Health Popul Nutr. 2003 Dec;21(4):304-8.
[6] Anh DD, et al. Safety and immunogenicity of a reformulated Vietnamese bivalent killed, whole-cell, oral cholera vaccine in adults. Vaccine. 2007 Jan 22;25(6):1149-55.